饶克勤教授：盐没多吃，血压为何越来越高？

乡韵

盐没多吃，血压为何越来越高？——基于“汗液旁路”假说的因果推断

作者：饶克勤（清华医院管理研究院教授，卫生政策与公共卫生专家）

一个难解的公共卫生悖论

我国高血压患病形势正呈现年轻化特征。全国流调数据显示，2002‑2019年，18‑44岁人群高血压患病率由5.3%攀升至12.8%，增幅高达141.5%，在各年龄组中涨幅居首[^1]；另一组长期监测提示，1991‑2015年20‑39岁群体患病率上升144.4%，而60‑79岁老年组仅升高25.1%[^2]。经过年龄标化排除人口老龄化干扰后可见，中青年高血压快速流行，并不能简单归因于人口老化。

传统危险因素也难以完整解释该现象：即便在肥胖并不高发的甘肃欠发达山区，中青年高血压患病率同样成倍增长；单纯筛查手段进步，也无法解释新发病人数的真实上涨。最值得深思的是食盐摄入：全国居民人均食盐摄入量已从过去约12克，逐步下降至9‑10克[^3]。膳食盐摄入并未增加，中青年高血压却持续走高。针对这一矛盾，学界提出“钠负荷‑肾脏压力阈值”分析框架，引入被长期忽略的汗液排钠旁路，尝试解读这一现实谜题。

两个肾脏阈值与被忽视的汗液排泄旁路

该理论框架提出，肾脏处理钠存在两类关键阈值。第一为排泄极限阈值：肾脏24小时最大排钠能力大致等价于每日摄入氯化钠11‑14.6克，超出该限度将发生钠潴留，血压快速升高。第二为肾脏压力阈值：此时钠仍可以被完全排出体外，但肾脏需要通过提升肾小球滤过率、激活肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）完成排钠；对于少运动、少出汗人群，该阈值约对应氯化钠5‑6克/天。二者分别回答“钠能不能排出去”与“排钠是否需要付出病理代价”。长期超过压力阈值，会诱发肾小球高滤过、RAAS系统过度激活，血压升高成为身体维持钠平衡的代偿代价。

框架核心概念为净钠负荷。传统模型主要关注肾脏排钠，却低估汗液的排泄作用。高温、重体力劳作状态下，人体每日出汗可达3‑8升，经汗液丢失氯化钠可达10‑25克。净钠负荷计算公式：净钠负荷=膳食钠摄入‑汗液钠丢失‑粪便钠丢失，真正决定肾脏是否触及压力阈值的，正是这一综合指标。

同时钾元素发挥重要拮抗作用，可促进钠排泄、舒张血管并抑制RAAS激活。人类进化过程中祖先膳食钾钠比约16:1，而当代我国居民膳食反转，钠钾比达到2:1~3:1，进一步放大升压风险。

中青年高血压攀升的三大驱动因素

基于净钠负荷逻辑，可梳理出现阶段中青年血压走高的三大推手。

第一，体力活动大幅衰减，汗液排钠旁路显著弱化。监测显示我国男性职业身体活动水平2018年已不足2000年的一半[^4]。在膳食食盐没有明显上涨的前提下，汗液钠流失变少，人体净钠负荷反而升高30%‑50%，持续逼近甚至突破肾脏压力阈值。

第二，膳食钾普遍摄入不足。我国居民钾平均摄入量尚不足WHO推荐的3510毫克/天的一半，失衡的钠钾配比，进一步放大钠对血压的损伤效应。

第三，盐敏感性人群风险被“暴露”。国内高血压人群中盐敏感者占40%‑60%[^5]。在传统农耕时代，高钾饮食叠加大量出汗，盐敏感特质被掩盖；现代生活下汗液排钠通路关闭，净钠负荷抬升，盐敏感个体的高血压风险被重新激活。

跨国与本土队列的双重观察证据

日本提供重要的自然对照实验：同样经历工业化、体力活动下降，但自上世纪60年代起推行全国减盐，青年人群标化高血压并未出现我国式爆发。研究提示，降压药物普及尚不足以完全解释血压改善，膳食盐的显著下调是关键因素[^6]；同期高钠归因脑卒中年龄标化死亡率大幅下降[^7]，膳食食盐控制目标也持续更新下调[^8]。

国内甘肃两村23年队列研究提供本土佐证：当地高血压患病率自1990年6.9%飙升至2012年36.7%，涨幅431.9%，心脑血管死亡占比由42.9%升至80.0%[^9]。该地区肥胖并不突出，食盐摄入未见明显增加；最大变化来自农业机械化普及，人力劳作减少，汗液排钠的生理通路消失，该变化可在很大程度上解释当地中青年高血压的爆发式增长。

需要说明，中日对比、甘肃队列均属于观察性研究，汗液钠尚缺少大样本人群直接测定数据，无法完全排除混杂变量，仍有待干预试验进一步验证假说。

关口前移：构建四位一体高血压一级预防策略

该框架提示，高血压防控应当关口前移，把工作重心从下游药物治疗，转向上游净钠负荷综合管控，推行“四位一体”一级预防方案。

一是推进食品工业强制减盐，管控酱油、腌制品、外卖等隐形钠来源，完善食品钠含量标识，推广富钾低钠盐；国内SSaSS大型随机对照试验已证实，富钾替代盐能够降低脑卒中及全因死亡风险[^10]。

二是鼓励常态化身体活动，重建汗液排钠生理旁路，发挥出汗在钠代谢当中的保护作用。

三是提高膳食钾摄入，保障每日蔬菜≥500克、水果≥200克，将尿钠钾比值纳入高危人群筛查指标。

四是探索建立净钠负荷评估体系，结合24小时尿钠检测与汗液钠估算，搭建中青年高血压专项监测队列。

总而言之，“盐没多吃，血压却升高”的现实悖论提醒我们：高血压的防控不只是依靠药物治疗，体力活动带来的出汗排钠、餐盘上钠钾的平衡，同样是守护血压不可忽视的关键抓手。

参考文献（GB/T 7714‑2015顺序编码制）

[1] ZHANG Y, LI Y, WANG L, et al. Temporal trends and relevant factors of hypertension in China: a cross‑sectional study based on national surveys from 2002 to 2019[J]. BMJ Open,2024,14(7):e080623. PMID:40096823.

[2] 《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03):221‑265.

[3] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022[R]. 北京:科学出版社,2023.

[4] 中国疾病预防控制中心营养与健康所. 我国成年人身体活动能量消耗长期变化研究[R].北京:中国疾控中心营养与健康所,2026.

[5] 牟建军,刘治全.重视盐敏感性高血压[J].中华高血压杂志,2009,17(05):385‑387.

[6] KATAYAMA Y. Epidemiology and prevention of hypertension in Japanese: how could Japan get longevity?[J]. Environ Health Prev Med,2012,17(6):461‑468. PMC:PMC3405372.

[7] ZHOU M, WANG L, LI Y, et al. Age‑Period‑Cohort Analysis of Stroke Mortality Attributable to High Sodium Intake in China and Japan[J]. J Am Heart Assoc,2019,8(12):e012107. PMC:PMC6594775.

[8] 日本厚生労働省. 日本人の食事摂取基準(2020年版)[S].東京:厚生労働省,2020.

[9] 张永瑞,格鹏飞,周晓黎,等.1990至2012年甘肃两农村地区高血压患病率变化趋势[J].中华预防医学杂志,2013,47(4):306‑311.

[10] SSaSS研究协作组.替代盐与脑卒中、主要心血管事件及全因死亡的关系[J].N Engl J Med,2021,385(12):1067‑1077.