双胎妊娠的全程管理：从孕前决策到产后随访的循证实践

乡韵

随着辅助生殖技术普及，双胎妊娠发生率显著升高。双胎属高危妊娠之首，母胎并发症发生率为单胎的2–7倍。解放军总医院第九医学中心25年8月救治的31岁双胎孕妇吴女士（孕36+6周、重度子痫前期、IVF-ET术后）为线索，系统阐述双胎妊娠孕前咨询、孕期监护、分娩决策、围手术期处理及新生儿救治的核心要点，为产科临床提供循证管理方案。

一、孕前及早期管理：风险分层与绒毛膜性判定

1. 风险识别

吴女士孕前BMI 19.1 kg/m²，有右侧输卵管切除史及不良孕产史，叠加“双胎+高龄+IVF-ET”因素，属高危人群。循证指南推荐：IVF-ET周期推行单囊胚移植（eSET），可将双胎率降至<2%；既往子痫前期、慢性高血压等高危者，孕前需启动低剂量阿司匹林（75–150 mg/d），持续至孕36周。

2. 绒毛膜性与羊膜性判定

6–9周经阴道超声是绒毛膜性判定的黄金时机：双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）占70%，双胎输血综合征（TTTS）风险<5%，但早产、胎儿生长受限（FGR）风险仍显著；单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）需自14–16周起每2周超声监测TTTS、双胎贫血-多血质序列征（TAPS）及选择性FGR。吴女士确诊为DCDA，故超声随访间隔设定为每4周1次。

二、孕期监护：母胎一体化管理

1. 母体并发症筛查

子痫前期：11–13周联合筛查（平均动脉压MAP+子宫动脉搏动指数UtA-PI+胎盘生长因子PlGF）敏感度>90%，高危者需阿司匹林预防。吴女士因早期未系统筛查，孕晚期出现蛋白尿1.86 g/24 h、血小板下降，符合重度子痫前期诊断。

糖代谢异常：双胎妊娠期糖尿病（GDM）发生率约20%，24–28周口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准同单胎。

血栓风险：IVF-ET、子痫前期、双胎叠加使血栓评分≥4，需在产后给予低分子肝素（LMWH）抗凝7天。

2. 胎儿监护策略

超声：DCDA每4周评估胎儿生长、羊水量及脐血流；MCDA需每2周监测。

胎心监护：孕32周后每周1次无应激试验（NST），34周后改为隔日1次。

宫颈长度：24–28周经阴超筛查，宫颈长度<25 mm者需阴道用孕酮降低早产风险。

3. 营养与体重管理

孕前BMI<18.5者，孕期增重目标17–25 kg；BMI 18.5–24.9者增重14–23 kg。双胎妊娠每日需额外增加300 kcal热量及1 g蛋白质。

三、分娩时机：循证决策

双胎分娩时机需结合并发症调整：无并发症DCDA推荐37–38周分娩；合并重度子痫前期者需在34–36周终止妊娠；合并FGR者则提前至32–34周。吴女士孕36+6周时，存在重度子痫前期及双胎生长不一致（估重差31%），符合急诊终止妊娠指征。

四、围手术期处理：多学科团队（MDT）协作

1. 术前准备

MDT团队制定标准化清单：麻醉首选硬膜外，备全麻；备悬浮红细胞4 U+血浆400 ml；备好缩宫素、卡前列素、氨甲环酸、硫酸镁及降压药；新生儿科需准备2套复苏台及肺表面活性物质。

2. 手术要点

采用耻骨上3横指12 cm横切口；胎儿娩出间隔<60 s，降低急性TTTS风险；宫缩剂序贯使用：宫壁注射20 U缩宫素+250 μg卡前列素，联合100 μg卡贝缩宫素静滴；因术中出血400 ml、子宫收缩差，术后放置宫腔球囊24 h压迫止血。

3. 术后管理

给予硫酸镁24 h预防子痫；术后12 h启动LMWH 4000 IU/d，持续7天；母乳喂养方面，针对双胎吸吮困难，优先采用挤奶+母乳强化剂喂养。

五、新生儿救治

1. 出生评估

大女：出生体重3380 g，Apgar评分10-10-10，血糖3.9 mmol/L，无特殊干预需求。

小男：出生体重2250 g（<第10百分位），Apgar评分10-10-10，血气分析pH 7.27、乳酸2.2 mmol/L，诊断为“晚期早产+低出生体重儿”，转新生儿重症监护室（NICU）行保温及经鼻持续气道正压通气（CPAP 6 cmH₂O），预防呼吸窘迫综合征（RDS）。

2. 早产儿并发症防治

孕34周前分娩者需产前使用糖皮质激素预防RDS；生后1 h内血糖<2.6 mmol/L需立即干预低血糖；通过早开奶、优先母乳喂养降低坏死性小肠结肠炎（NEC）风险。

六、出院与随访

母亲：产后6周复查血压、尿蛋白及D-二聚体，评估子痫前期及血栓风险恢复情况。

新生儿：大女母婴同室，出院后常规随访生长发育；小男在NICU治疗7天后出院，需定期监测体重增长及神经发育。

避孕指导：子痫前期病史者推荐纯孕激素避孕或左炔诺孕酮宫内节育器（IUD），避免使用复合口服避孕药。

七、经验与反思

1. 早筛早防不足：吴女士若在11–13周完成子痫前期联合筛查，或可推迟发病孕周，降低并发症严重程度。

2. 超声质控待提升：孕晚期才发现FGR，提示需优化DCDA胎儿生长曲线的精准测量，加强中孕期胎儿生长监测。

3. MDT效能凸显：从决定终止妊娠到胎儿娩出仅耗时4 h，体现MDT快速响应机制的临床价值。

结语

双胎妊娠管理的核心是“风险预测—个体化监测—适时分娩—MDT协作”。吴女士母子平安出院，验证了基于ACOG、ISUOG及WHO指南的双胎管理路径的有效性。未来需进一步推广早孕期风险筛查与远程胎心监护技术，以降低双胎早产率及母胎并发症发生率。

作者：乡韵