高血压要控制，动脉手术多波折。药物饮食加锻炼，血管健康别发愁。

宋杰

颈动脉斑块的形成过程- 血管内皮损伤：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、高同型半胱氨酸等因素，会损伤血管内皮细胞，使血管内皮的通透性增加。- 脂质沉积：血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等脂质成分，会从受损的内皮细胞处进入血管壁内膜下，在内膜下聚集，氧化修饰后的 LDL-C 会吸引巨噬细胞等免疫细胞前来吞噬。- 泡沫细胞形成：巨噬细胞吞噬脂质后转变为泡沫细胞，泡沫细胞堆积在内膜下，形成早期的脂质条纹病变，这是动脉粥样硬化形成的早期阶段。- 炎症反应与斑块进展：泡沫细胞破裂后会释放出各种炎症因子，吸引更多的免疫细胞和脂质，促进平滑肌细胞迁移到内膜下，平滑肌细胞合成胶原等细胞外基质，形成纤维帽，逐渐发展为有纤维帽的粥样斑块，此时斑块相对稳定。但如果炎症持续存在，斑块的纤维帽会变薄，脂质核心增大，最终导致斑块破裂，引发血栓形成，血栓可能堵塞血管，导致脑梗死等严重后果。治疗和预防方法- 生活方式调整： - 饮食：控制总能量摄入，避免高脂、高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄等，增加蔬菜、水果、全谷物、豆类等富含膳食纤维食物的摄入，每天吃够 500 克蔬菜、250 克水果，多选用粗粮，如全麦面包、糙米、燕麦等，每周可食用 23 次深海鱼，如沙丁鱼、三文鱼等。 - 运动：每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑车、游泳、八段锦、太极拳等，每次运动时间不少于 30 分钟，也可结合抗阻训练和柔韧性训练，运动时要注意循序渐进，避免过度劳累。 - 戒烟限酒：戒烟是预防和治疗颈动脉斑块的重要措施，吸烟会损伤血管内皮细胞，加重动脉粥样硬化。限制酒精摄入，男性每日饮酒的酒精含量不应超过 25 克，女性减半。- 药物治疗： - 他汀类药物：是治疗颈动脉斑块的常用药物，可降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平，稳定和逆转斑块，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需长期服用，定期监测血脂、肝功能等指标。 - 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成，降低脑卒中的风险，通常需要长期服用，但要注意观察有无出血倾向。 - 其他药物：对于伴有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，还需服用相应的降压、降糖药物，控制血压、血糖水平，有助于延缓斑块的进展。- 手术治疗：对于颈动脉狭窄程度超过 70% 的患者，或狭窄程度在 50%69% 且存在症状的患者，可考虑颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术等手术治疗方式，以清除斑块、重建血管，改善脑部供血。- 定期检查：建议每年进行一次颈动脉超声检查，了解颈动脉斑块的变化情况，以便及时调整治疗方案。 颈动脉内膜剥脱术主要有以下风险：脑部相关风险- 脑缺血：手术需阻断颈动脉 30-45 分钟，若患者对侧颈动脉也严重狭窄，大脑将严重缺血，可能引发中风。手术操作不轻柔致斑块脱落，或剥离不完全形成碎屑脱落，也会导致中风。- 高灌注综合征：长期缺血区域脑血管自动调节功能受损，血流恢复后，缺血区血容量急剧增加，出现头痛、抽搐和脑出血。头痛最常见，坐起可缓解；抽搐多发生于术后 5-7 天，有抽搐者 40% 将发生脑出血；脑出血多发生于术后 2-5 天，偶有迟至 2-3 个月后出现者，发生率为 0.5%，但半数可能死亡。其他风险- 心肌梗死：手术可能引发心血管事件，导致心肌梗死，发生率约为 1.5%-6.3%。- 创面血肿：手术创面可能出血形成血肿，压迫周围组织，影响呼吸等重要功能。- 神经损伤：手术可能损伤周围神经，导致声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌偏向等症状。- 感染：手术创面可能被细菌等病原体感染，引发局部红肿热痛、发热等症状，增加术后恢复难度。- 再狭窄：即使手术成功，若术后患者未良好控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等，颈动脉仍可能再次狭窄。- 其他：还包括血压波动、心律失常等血流动力学不稳定情况，术后可能出现恶心、呕吐、发热等不适症状。颈动脉内膜剥脱术的风险还包括术中微栓子脱落导致急性缺血性脑梗等，虽然手术导致中风的可能性在发达国家约 5% 左右，但仍有风险。 高血压对颈动脉内膜剥脱术（CEA）有较大影响，主要体现在以下几个方面：围手术期风险增加- 血流动力学不稳定：高血压患者常伴有血管壁损伤、弹性下降等病理改变，手术对颈动脉的牵拉、阻断等操作易引起血压剧烈波动，加剧血流动力学不稳定。血压过高可能导致术中出血、术后脑高灌注综合征等风险；血压过低则可能引起脑缺血、心肌缺血等严重并发症。- 术后并发症风险升高：高血压是术后高血压、脑高灌注综合征、心肌梗死、脑卒中等并发症的重要危险因素。术后血压急剧升高，可导致颅内血流灌注增加，引发脑水肿、颅内出血等脑高灌注综合征的临床表现，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，严重者可危及生命。对手术效果的影响- 影响斑块稳定性：长期高血压会加速颈动脉粥样硬化进程，使斑块更加不稳定，增加手术过程中斑块破裂、脱落的风险，可能导致术中栓塞等严重并发症，影响手术效果。- 影响术后血管再狭窄：高血压若得不到有效控制，术后可能继续损伤血管内皮，促进脂质沉积和斑块形成，增加血管再狭窄的发生概率，降低手术的远期疗效。治疗和预防- 术前： - 控制血压：术前应积极控制血压，使血压稳定在一定范围内，一般建议收缩压控制在140-160mmHg，舒张压控制在90mmHg左右。可根据患者的具体情况，选择合适的降压药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。 - 评估风险：对高血压患者的血压水平、心血管功能、脑血管状况等进行全面评估，了解有无其他合并症，如冠心病、糖尿病等，以便制定个性化的手术方案和围手术期管理策略。- 术中： - 维持血压稳定：麻醉诱导和手术操作过程中，应密切监测血压，避免血压过度波动。可根据术中情况，适当使用血管活性药物，如升压药、降压药等，维持血压在相对稳定的水平，保证重要器官的灌注。 - 保护血管内皮：手术操作应轻柔、精细，尽量减少对血管内皮的损伤，避免斑块破裂和血栓形成。- 术后： - 持续血压监测与管理：术后应继续密切监测血压，根据血压情况及时调整降压药物的使用，将血压控制在目标范围内，减少术后并发症的发生风险。 - 预防并发症：给予抗血小板、降脂等药物治疗，预防血栓形成和血管再狭窄。同时，注意观察患者有无头痛、恶心、呕吐、肢体无力等脑高灌注综合征或脑缺血的症状，及时发现并处理相关并发症。 饮食注意事项- 低盐饮食：减少食盐摄入，每天不超过5克，避免食用咸菜、咸鱼、腌肉等高盐食物，以降低血压，减轻血管壁的压力。- 低脂饮食：限制脂肪的摄入，尤其是动物脂肪和胆固醇的摄入，如动物内脏、蛋黄等。增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油等，有助于降低血脂，防止斑块进一步发展。- 增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，有助于降低胆固醇水平，改善肠道功能，维持血糖稳定。 锻炼注意事项- 选择合适的运动方式：推荐进行中低强度的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳、八段锦等。这些运动有助于增强心肺功能，控制体重，降低血压，提高身体的代谢能力。- 循序渐进：运动量应根据患者的年龄、身体状况和耐受程度逐渐增加，避免过度劳累和剧烈运动，以免引起血压急剧升高，增加心血管事件的风险。- 坚持规律运动：保持每周至少150分钟的运动时间，养成良好的运动习惯，长期坚持才能取得良好的降压和血管保护效果。 药物治疗- 降压药物：根据患者的血压水平和个体情况，选择合适的降压药物进行长期治疗，如钙通道阻滞剂（氨氯地平、硝苯地平）、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（缬沙坦、厄贝沙坦）等。- 抗血小板药物：常用阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低术后血管再狭窄和脑卒中的风险。- 他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平，稳定和逆转斑块，延缓动脉粥样硬化进程。