药师说丨糖尿病治疗用药方案

健康养生之道-永梅

中国是世界上糖尿病发病率最高的国家，糖尿病发病率从1980年的1%上升到目前的10%，另有糖尿病前期人群（空腹血糖受损和糖耐量异常）1-3亿，其中50%可在数年后进展为糖尿病。2015至2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。

糖尿病临床分型包括：1型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）、2型糖尿病（胰岛素抵抗或胰岛素相对缺乏，占糖尿病的90％以上）、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病（单基因突变糖尿病、内分泌疾病引起的继发性血糖升高等）。

糖尿病的常见症状可有：嗜好甜食和肥肉、肥胖/超重、多食多饮多尿消瘦、皮肤瘙痒，严重者可发生恶心呕吐、头痛烦躁、昏迷等酮症酸中毒症；糖尿病并发症典型症状有四肢麻木，糖尿病足溃烂，糖尿病眼底病变，震颤麻痹，高血压，心梗，脑梗等。

如果患者空腹血糖6.1-7.0 mmol/l, 或/和餐后2小时血糖7.8-11.0 mmol/l，存在肥胖/超重，属于糖尿病前期，此阶段应进行饮食控制，适度运动和减重，尤其是减小腰围（男≤90cm，女≤85cm），延缓进展为糖尿病。

如果患者空腹血糖≥7.1mmol/l, 或/和餐后2小时血糖≥11.1 mmol/l，或糖化血红蛋白＞7%，出现糖尿病的“三多一少”症状，需要考虑可能是糖尿病，应该在医疗机构进行OGTT实验确定。对于确诊糖尿病10年以上且血糖控制不佳的患者，建议患者每年进行糖尿病并发症（高血压、高脂血症、冠心病、神经病变、眼底病变）筛查。

患者具备以下指征考虑糖尿病并发症可能性：四肢麻木，糖尿病足溃烂，糖尿病眼底病变，震颤麻痹，高血压，心梗，脑梗等；此阶段在控糖治疗基础上，需要同时进行并发症治疗。



药师需要提醒糖尿病患者日常可居家开展血糖自我监测，定期到医院复查糖化血红蛋白、糖化白蛋白等指标，使血糖控制达标的同时避免发生不良事件。需提醒患者，如果药物干预后血糖指标仍不达标，或出现体重明显下降/增重、心悸大汗、恶心呕吐等症状应及时就医。

从传统中医角度看，糖尿病归属“消渴”、"糖络病"范畴，由于禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因，引起阴津亏损，燥热偏盛所致，其基本病机为阴虚燥热，病位在肺、胃、肾，以肾为关键。

# 治疗与用药原则

糖尿病有三级预防目标，分别为：控制血糖、降低并发症发病率、延缓并发症进展并改善生活质量。2型糖尿病患者在社区药房较为常见，其药物治疗应遵循个体化原则，在单药治疗不理想的前提下，可采用二联、三联、四联治疗。

需要注意的是，控制高血糖的策略是综合性的，包括生活方式改变、运动治疗、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施。其中医学营养治疗和运动治疗以及血糖监测是糖尿病管理的核心要素，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。

中医上看，治疗应以养阴生津、润燥清热为基本治法。消渴分为上消、中消、下消，上消者应润肺、清胃；中消者应清胃、益肾；下消者应补益肺肾，同时兼顾活血化瘀、清热解毒、温补肾阳等治法。辨证消渴的类型，以虚为主的消渴当养阴，以热为主的消渴当清热，以血瘀为主的消渴当化瘀。

常见西医用药



（1）双胍类

如：盐酸二甲双胍片（格华止）、缓释片（格华止）

（2）磺脲类

如：格列吡嗪缓释片、格列美脲片（亚莫利）、格列喹酮片（糖适平）、格列齐特缓释片 （达美康）

（3）格列奈类

如：瑞格列奈片（诺和龙）、 那格列奈片（唐力）

（4）α⁃糖苷酶抑制剂

如：阿卡波糖片（拜糖平）、伏格列波糖片（倍欣）、分散片、米格列醇片

（5）噻唑烷二酮类

如：盐酸吡格列酮片（瑞彤）、盐酸罗格列酮片

（6）DPP⁃4抑制剂

如：维格列汀片（佳维乐）、西格列汀片（捷诺维）、利格列汀片（欧唐宁）、沙格列汀片（安立泽）、阿格列汀片（尼欣那）

（7）SGLT2抑制剂

如：恩格列净片（欧唐静）、卡格列净片（怡可安）、达格列净片（安达唐）

（8）GLP⁃1受体激动剂

如：利拉鲁肽注射液（诺和力）、度拉糖肽注射液（度易达）、司美格鲁肽注射液（诺和泰）

（9）速效胰岛素类似物

如：门冬胰岛素注射液（诺和锐）、赖脯胰岛素注射液（优泌乐）

（10）常规（短效）人胰岛素

如：生物合成人胰岛素注射液、重组人胰岛素注射液

（11）中效人胰岛素

如：精蛋白生物合成人胰岛素注射液

（12）长效胰岛素类似物

如：甘精胰岛素注射液（来得时）、地特胰岛素注射液（诺和平）、德谷胰岛素注射液（诺和达）

（13）预混胰岛素和胰岛素类似物

如：30/70 混合重组人胰岛素注射液、50/50 混合重组人胰岛素注射液、门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）、 门冬胰岛素50注射液（诺和锐50）、德谷门冬胰岛素注射液（诺和加）

常见中医用药



（1）以养阴为主（适用于以虚热为主的消渴，是消渴的最常见证型，口渴口干、多饮易饥、潮热盗汗，大便稀薄，或饮食减少，精神不振，乏力，消瘦等）

如：参黄消渴胶囊、七味糖脉舒胶囊、降糖胶囊、生津消渴胶囊、珍芪降糖胶囊、消渴降糖胶囊、玉泉丸、消渴灵片【兼补肾阴】、参芪降糖胶囊【兼补肾阴】、糖尿乐胶囊【兼补肾阴】、糖乐胶囊【兼补肾阴】、消渴丸【中西药复方制剂，含有格列本脲】、天麦消渴片【中西药复合制剂，含有吡考啉酸铬】

（2）以清热为主（适用于以实热为主的消渴，咽痛心烦，喜冷饮，多食易饥，小便色黄，大便干燥等）

如：参黄消渴胶囊、金芪降糖胶囊、露水草胶囊

（3）以化瘀为主（适用于阴虚兼有血瘀为主的消渴，胸痛、胁痛等，痛处固定，或刺痛，伴肢体麻木，口唇紫暗，舌下络脉颜色变深等）

如：参黄消渴胶囊、降糖通脉胶囊、 桑枝颗粒、通脉降糖胶囊、消渴安胶囊

药物相互作用提示



①磺脲类、格列奈类与糖皮质激素、噻嗪类利尿合用可升高血糖剂，影响口服降糖药的疗效，注意调整剂量。

②复方消化酶如胰酶胶囊含有淀粉酶（α•糖苷酶的一种），能够减弱α⁃糖苷酶抑制剂阿卡波糖的疗效；

③吉非罗齐不可逆地抑制剂CYP2C8活性，显著减慢瑞格列奈的代谢，禁忌合用吉非罗齐和瑞格列奈。谨慎合用吉非罗齐和罗格列酮、吡格列酮。

④CYP3A4/5强抑制剂如阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素显著减慢沙格列汀的代谢，合用时沙格列汀剂量不超过2.5 mg。

（2）中药相互作用

①相同成分占比超过50%的中成药不建议联用，以避免重复用药。如：振源胶囊——参芪降糖胶囊；糖乐胶囊——糖尿乐胶囊。

②清热药与散寒温补类中成药不建议联用，以避免闭门留寇。如：参芪降糖胶囊——桂附地黄丸。

（3）中西药相互作用

含相同成分的中西药不建议联用，以避免增加不良反应风险。如：消渴丸（格列本脲）——格列美脲；消渴丸——格列喹酮。

# 注意事项

（1）双胍类药物禁用于严重肾功能不全（eGFR＜45ml/min）、严重肝功能不全、应激状态（严重感染、缺氧、接受大手术）；

（2）在进行对比剂造影检查时，肾功能正常（eGFR≥60ml/min）的患者可以在检查当天停用二甲双胍；60ml/min＞eGFR≥45ml/min的患者，需要提前48小时停用二甲双胍；

（3）长期服用二甲双胍可能造成血浆维生素B2水平降低，注意合理补充维生素B12；

（4）磺脲类和格列奈类胰岛素促泌剂禁用于确诊的1型糖尿病患者，也不用呀2型糖尿病伴酮症酸中毒和应激状态（如感染、外伤、重大手术等）。

（5）噻唑烷二酮类药物禁用于有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高>正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者。

（6）α⁃糖苷酶抑制剂禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、有因肠胀气可能恶化的疾患(如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡)者、对该类药物过敏者等。

（7）肾功能不全者可选用胰岛素、GLP-1受体激动剂皮下注射，也可以选择格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等口服治疗。

（8）糖尿病患者在药物治疗过程中可能发生血糖过低现象，可导致患者出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等不适，甚至危及生命，需高度重视。一般可以通过进食饼干、糖水缓解。如果患者同时使用了糖苷酶抑制剂，则必须直接给予葡萄糖（粉）治疗，必要时尽快急诊输注葡萄糖治疗。

（9）服药期间注意生活方式。调整饮食结构，避免大量摄入米粥、米饭、馒头等高碳水化合物食物，增加蔬菜、蛋白等。适量运动，保持规律有氧运动，结合饮食，控制血糖。定期监测血糖，血糖较为稳定时规律监测餐前血糖，感到不舒服时立即测血糖。

（10）部分降糖中成药宜自饭前服用，应关注说明书用法要求。例如，金芪降糖胶囊、益津降糖胶囊、玉兰降糖胶囊和桑枝颗粒等。

 # 代表药品

■  盐酸二甲双胍片

 【规格及用量】

片剂，每片0.5g。起始剂量可以从每日2次，每次0.5g（1片），如果能够耐受，可以逐渐增至每日2次，每次1g（2片）。

【适应证】

①首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病；

②对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生；

③也可与磺脲类口服降血糖药合用，具协同作用。

【不适用人群】

①肾脏疾病或下列情况禁用本品：心力衰竭（休克）、急性心肌梗塞和败血症等引起的肾功能障碍（血清肌酐水平≥1.5毫克／分升（男性），≥1.4毫克／分升（女性）或肌酐清除异常）；

②需要药物治疗的急性充血性心衰和其他严重心、肺疾患；

③严重感染、外伤、外科大手术等应激状态和临床有低血压和缺氧等；

④已知对盐酸二甲双胍过敏；

⑤急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病酮症酸中毒需要用胰岛素治疗；

⑥长期酗酒者，容易发生乳酸性酸中毒；

⑦接受血管内注射碘化造影剂者，应暂时停用本品；

⑧维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

【药师交代】

①主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始，每周逐渐加量；

②二甲双胍最佳治疗方案是每日2次，每次1000mg，剂量低于1500mg临床疗效不显著；

③缓释片的最大日剂量为2g，每晚1次；普通片剂最大剂量方案为850mg tid。

■  生物合成人胰岛素注射液

【规格及用量】

注射剂，每支300U（预充笔芯）或400U，剂量应根据患者的病情（血糖水平）个体化。

【适应证】

用于糖尿病的治疗。

【不适用人群】

对本品中活性成份或其他成份过敏者。

【药师交代】

①普通胰岛素，属于短效制剂，可以与中效或长效胰岛素制剂合并使用；

②注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐；

③皮下注射；在腹壁部位做本品的皮下注射；如方便，也可在大腿、臀部或三角肌部位做皮下注射；经腹壁部位皮下给药比经其他注射部位给药吸收更快；将皮肤捏起注射可将误做肌内注射的风险降到最低。注射后针头应在皮下停留至少6秒钟，以确保胰岛素被完全注射入体内；为防止脂肪代谢障碍(脂肪萎缩和脂肪增生)，应在注射区域内轮换注射部位；

④开封使用前应冷藏于2℃～8℃的冰箱中(不要放入或靠近冷冻室或制冷元件)。开封使用后，可在室温下(不超过25℃)存放4周。不可在超过25℃的环境中存放。

 ■  参黄消渴胶囊

【成分】

人参茎叶总皂苷、红参、黄连

【规格及用量】

0.25gx12粒/盒，每盒可用4天。

【适应证】

清热益气，止渴润燥。用于消渴症所见多饮，多食，多尿，乏力，口渴等症状的辅助治疗。

主治上中下三消，特别是气虚兼内热之消渴病，症见口渴喜饮，易饥多食，气短乏力等，用于轻、中型非胰岛素依赖型糖尿病。

而且具有使血糖＂正常化＂的功效，对血糖有双向调节作用。同时对防治心血管并发症有良好的改善作用。

【不适用人群】

Ⅰ型糖尿病患者

【药师交代】

饭前半小时，温水或凉水送服。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读