<p class="ql-block">借着来上海过节，去夫人的余姚老家和周围走一走，今天在家里休息喝茶，顺便把26号写的那篇文章写完。有点长，也许不一定完全懂。没关系，知道影像资料是参考就行，知道影像学资料能提供的信息只有30%就行，能知道判读椎间盘在椎管内的大小、方向、位置关系需要了解更多更细致的解剖学基础才能更好的驾驭诊疗、预后和管理。</p> <p class="ql-block">这个案例我在26号那个文章把结论都讲过了，想必可能都看到了</p> <p class="ql-block">这个病人的CT报告影像学结论是这样的</p> <p class="ql-block">磁共振影像学结论又是这样的。都是高级别医院的结论为什么不一样呢？</p><p class="ql-block"> 首先，是检查方法的不同，CT设备设的窗位和窗宽不同在软组织窗识别会差别，加上有容积效应椎间盘突出的边界容易分辨率下降而很难识别出是否有突出，但是CT在局部的神经根起始与椎间盘在盘黄间隙的相互关系、侧隐窝入口、小关节内聚、神经根变异、椎间孔上切迹的展示精细方面比磁共振有优势；磁共振从整个脊柱的矢状面视野开阔，界限清楚CT是“望尘莫及”的。所以，各有优势，不分伯仲。其次，和影像科书写报告的医生经验、观察细致有关（反正是供临床医生参考，不排除对细节描述不够的可能）。</p> <p class="ql-block">我们一起看看这个突出是截图，为什么说很严重，也许有人说没有超过椎管矢状径50%没什么大问题，保守治疗就能搞定。我谈谈我的看法。</p> <p class="ql-block">为了大家理解容易一些，特别是病人希望标记出来可能容易看懂。</p><p class="ql-block"> 我们医生都知道开刀的适应症有一条是突出超过椎管矢状径50%，这个案例没有超过为什么说很严重呢，这里还有一个知识点是“无效腔”，因为椎管横截面积虽然大，这个里面有一半是无效腔（这个原理需要点时间，比较复杂，我只有给专业医生线下面授会完整的讲），从这个角度看其实压迫已经发到90%以上，多亏是腰椎是马尾神经，如果放到颈椎恐怕已经瘫痪了。所以，还是那句话“眼见不一定为实”。</p> <p class="ql-block">通过这个图片我们换个角度说说这个案例为什么要重视，不能大意。首先从科普的角度说，椎间盘突出最多见的就是从这三个方向突出造成椎管内占位（中央型、侧旁型、椎间孔型），当然还有数不清的亚型，这里不去赘述了。大家估计看图片就能识别出讨论的这个19岁的病人是中央型突出了。OK！凡是看出来的就说明你用心了。👍👍👍</p><p class="ql-block"> 这个类型在临床并不少见，在腰椎绝大部分都是以腰痛为主的轻微突出而已。我根据多年的学习与实践来试着分析这种突出类型的形成特点。我第一次深入了解记得在40年前的1992年，长沙有一位叫刘加林的医生有篇论文把其称之为“滑动型脱出”。后来才理解了他这句话的意思。我请大家先看两张张图，咱们再接着聊。</p> <p class="ql-block">图片告诉我们，椎间盘要想向椎管内突出去压迫神经就要突破横在其表面的这个“拦路虎”--后纵韧带。这个韧带是从颈椎一直延续到腰椎的一条重要的连接椎体后缘的致密结缔组织，形态特点有两个：1、颈椎宽，腰椎窄，越来越窄；2、在椎间盘表面经过时呈菱形，中央强大，两侧薄弱，在上下终版附近没有后纵韧带的覆盖，特别是上终版。</p><p class="ql-block"> 是否可以这样推理，当椎间盘承受了长期积累损伤逐渐导致髓核与纤维化断裂不得不移位时，后纵韧带是阻止并保护椎管内神经的最后一道屏障？而且发挥作用最大的是中央部分的韧带，两侧的韧带几乎没有能力阻挡突然发难的“恶魔”？咱们可以换个角度看，也就是说，当椎间盘从中央部分倔强的屹立不倒，后纵韧带也奈何不了它时，它一定有自己的“魔法”？是的。中央型突出的第一个魔法是“哑铃样”嵌顿，第二个魔法是脱垂。这两种形式后纵韧带都在顽强的抵抗，看似差不多但结果和临床表现却大不不同，病人和医生都需要了解一下，病人不会因此而无所适从焦虑不堪，医生也不至于分不清状况让病人多走弯路。</p> <p class="ql-block">我讲讲这两种中央型突出的特点：讨论之前我们应该复习一下椎间盘突出压迫神经产生疼痛与损伤必须具备几个要件：压强、时间、速度、范围、部位、修复等。其中大部分影像资料是不可能提供的，需要医生通过问诊、查体、运动评估再结合影像“六知晓，五吻合”才行，所以，三言两语问诊和迷信影像都不可能窥探出核心的信息与结论。比如第一种，看似普通的中央型突出通过症状（持续疼痛，以下肢和臀部为主，无缓解体位）和影像特征（硬膜囊压迫90%和基底部是近似锐角形成），因为压强大而没有缓解的机制导致保守治疗无效，病情进行性加重等就说明问题的性质。再说第二种，病人会陈述腰痛为主，偶有下肢放射痛，最大的特别是左右交替，疼痛时轻时重，与劳累没有正相关联，保守治疗有效却不稳定容易复发，既往有多年短暂或持续的腰痛史，这种病人类型保守治疗的同时应该加上运动康复训练和行为管理是最优选方案。（篇幅的原因，其机理只能通过系统学习才能掌握）</p><p class="ql-block"> 今天没有出门，一直写一直写，眼睛都酸了，感觉还有很多没有表达清楚。对不起，只能这样了。有机会我们见面聊。谢谢您！🙏</p> <p class="ql-block">想必大家容易理解了我在上期提到如果不及时采取减压措施，一再延误的话，我担心会让19岁的病人以后遗留马尾神经损伤的可能（完全瘫痪几乎不可能，其中最让人尴尬和难以启齿的就是性功能障碍）。</p>