《精神分析诊断：理解人格结构》第十章 偏执型人格

🌈happy~

（223-243页）第十章 偏执型人格

偏执型人格，是指个体习惯性地使用否认和投射的防御方式、将内部感受投射为外部威胁并伴有狂妄自大意识的一种人格特征。

偏执型人格和其他人格结构类型一样，也处于精神病态至健康常态的连续谱中。健康的偏执型人群经常热衷于在政治上有所建树，在这种追求过程中，他们与邪恶势力抗争的欲望能得到淋漓尽致的发挥。在偏执的病态一端，连环杀手固执地认定被害者试图谋害他们。在这种投射性认同的支配下，顿生杀意；这说明偏执者不仅缺乏成熟的自我控制，其认知还与现实严重脱节。值得注意的是，即便不是偏执人格的个体，在特定的羞辱或陷害情境中，也难免会呈现短暂的偏执行为。因此，在诊断过程中，我们应该考虑如下可能性：是否有合理的刺激因素；是否受到别有用心者的迫害，致使来访者前来就诊。

【偏执者的驱力、情感和气质】

重度偏执的个体由于认为痛苦源自外部环境，因此常常不会攻击自己，而是把攻击指向他人。偏执者不仅要与愤怒、怨恨、恶意及其他显而易见的敌意作斗争，还要承受难以抵抗的恐惧。因此，偏执状态是恐惧和羞耻的混合体，即外表自命不凡的偏执者实际上内心饱受恐惧威胁，对身边的人时刻保持高度警惕。

长期以来，分析师一直将偏执者的恐惧感称作“毁灭焦虑”：即害怕自己土崩瓦解、彻底摧毁或完全消亡。这种焦虑在神经生理学上隶属于恐惧（FEAP）系统，是由动物进化过程中对可能发生的威胁的防御性情感反应。而依恋/分离焦虑在神经生物学上隶属于惊恐（PANIC）系统，受5-羟色胺调节。因此，5-羟色胺再摄取抑制剂一般对偏执性焦虑不起作用，而苯环类药物和酒精等镇定剂起效更快，或许这也是偏执型患者经常对这些物质产生依赖的原因。

偏执者和自恋者一样视羞耻为巨大威胁，但二者体验危险的方式有所不同。傲慢的自恋者，若感到自己将被揭穿会羞愧难当，他们会竭尽全力粉饰外表，掩盖内心的自卑。但偏执者却对羞愧矢口否认，或将羞耻感投射出自，自鸣得意地把心理的能量都用来对付那些一心想要羞辱他们的人。自恋性格的个体担心暴露自己的缺点；偏执性格的个体则揣测他人的恶意。

偏执者也与自恋者有相似之处，即强烈的嫉妒心理，不同的是偏执者会用投射来处理嫉妒，偏执者需要应付高度的愤怒和紧张——这些嫉妒态度更多从属于对其他情感和冲动的否认和投射。偏执者也背负深重的内疚，他们也像对待羞愧那样对之否认和投射——他们十分担心，一旦治疗师了解他们的内心，会对他们的罪恶与堕落感到震惊、排斥或惩罚他们；他们一直极力避免这种羞辱，将所有的罪恶感都转变为来自外部的威胁。其实他们潜意识地渴望被揭穿，但却将对被揭穿的恐惧投射成揭穿他人的“真实意图”。

【偏执者的防御和适应机制】

投射及对投射的否认占据着偏执者的大部分内心世界。基于其自我强度，可将偏执者定为精神病性、边缘型或神经症性。精神病性偏执者会将自体中令人烦恼的部分投射出去，无论这样的投射是何等荒唐他们仍然坚信不疑；边缘型人格的个体现实检验能力尚存，因此边缘型偏执者会巧妙地激惹被投射对象，令对方看上去正像投射的那样，这便是“投射性认同”——边缘型偏执者始终致力于让投射对象与自己想象的更为“匹配”；神经症性偏执者会不知不觉地将内心的问题以自我不协调的方式投射出来，即来访者在投射时，自我会同时具有一定的观察能力，在良好的咨访关系背景下，来访者的这种能力有助于他们认识到自己内心思维的外化，认识自己的投射。

偏执者普遍需要以投射来应对烦恼，这必然导致他们频繁地使用否认及作用相似的反向形成。我们每个人都使用投射，事实上普遍的投射倾向正是移情的基础，投射—移情的存在使得分析性治疗成为可能。但偏执者投射的目的是强烈地回避负性态度，这种态度使投射的过程是如此不同，使该过程充斥着全然否认的气息。

据我所知，任何形式的渴望对于偏执者而言，都是难以承受的危险因素。治疗偏执者的棘手问题是：判别他们的基本情感与防御后的情感表现之间相距几何、有多迂回。

【偏执者的关系模式】

临床经验表明，偏执者在童年期的成长过程中，自我效能感曾遭受过严重的创伤；他们大多反复体验过压抑和羞辱。在偏执者的成长背景中，极端严厉的批评、反复无常的惩罚、毫不留情的痛斥以及难以取悦的家长都十分常见。养育者如果具有难以控制的焦虑情绪，子女也容易形成偏执型人格。在边缘型和精神病性偏执者的家庭成员间常常相互苛责和相互讥讽，或者在家庭成员中的相对“孱弱”者，容易成为家中的替罪羊——家庭成员憎恶和投射的靶心。

首先，在偏执者的家庭中，客观现实经常受到扭曲，情感回应常常阴差阳错，因此成员相互间体会到的更多是恐惧和羞耻，极少获得理解和支持。其次，养育者的否认和投射会被子女效仿。再次，原始性全能幻想在家庭互动中得到了强化，这种原始全能感造就了强烈的内疚和混乱情感的基础。最后，家庭成员间的互动丝毫无益于解决问题，而只会凭添愤怒，还会增加儿童在基本感受和认知方面的困惑。在这种情境下，个体实际上受到了隐晦的羞辱，因此使困惑的儿童的成长雪上加霜。而且这种困惑反应很可能会招致家庭成员的进一步批评，被斥责为不可理喻甚至满怀恶意，毕竟家庭成员的本意是多么善良。偏执者在成年后的人际交往过程中，会不断重复这类扰乱心智的互动模式，变得宁肯先发制人，也不愿坐以待毙。

偏执者在对权力问题的关注和容易付诸行动这两方面，与精神变态患者较为相似，但两者的爱的能力却相距千里。即使他们都惧怕自己有依赖的需求，且都由于怀疑他人的动机而心怀忐忑，但偏执者却能够拥有内心深层的依恋，也能够一如既往地保持忠诚。无论偏执者早年受到的教养环境有多么残暴或混乱，他们早年都足以获得并保持对他人的依恋，尽管这一过程充满焦虑和矛盾。因此，尽管偏执者与人交往时的情绪频繁变幻、戒备心强和敏感多疑，但这种爱的能力依然能够使治疗得以继续。

【偏执型自体】

偏执者的两个极端自体表征分别是：无能、羞辱、卑微；或者全能、执拗、自得。两极之间的矛盾张力浸润了他们全部的内心世界。无论哪端都难以带来快乐：无能的自体将伴随着对受虐和蔑视的恐惧，而全能的自体又因为名不副实而不可避免地造成强烈的负疚感。

处于无能端的自体表征使偏执者长期生活在恐惧之中，总是费尽心思去思虑周边环境中的危险因素；而全能端的自体表征则使偏执者产生大量的“牵连观念”，好像天下事事关己。无论偏执者的狂妄自大是否有意为之，都将导致难以忍受的内疚，因为如果具有全能也就意味着承担所有责任。当人们以否认和投射的方式应对难以忍受的情绪时，后果可能会更糟糕，比如偏执与不被接受的同性恋倾向之间存在一定联系而导致偏执者对同性吸引十分畏惧。

偏执者自我内心体验的核心是深深的孤独，他们需要与“内心密友”之间彼此确认。他们会通过向权威人士或重要他人施加压力来维持自尊。一旦得逞或胜利，他们有一种转瞬即逝但轻松愉悦的安全感和正义感，而他们令人恐惧的好斗特质多半源自童年期试图挑战并击败暴虐父母的愿望。有些偏执型人格者会向受压迫和虐待的群体提供真诚的服务，他们一心要与恶势力斗争到底、维护弱势群体的利益，他们立场坚定、精力旺盛、百折不挠。

【偏执者的移情和反移情】

多数偏执者的移情反应转换迅速、张力十足且负性移情居多。他们时常表现出冷漠、泰然、无动于衷的态度来刺激治疗师。甚至，他们会死死盯着治疗师，临床称之为“偏执的凝视”状态。那么，治疗师的无力感和戒备心自然成了意料之中。他们的反移情通常是焦虑或敌对；偶尔被当成救世主时，反移情又改作慷慨的大度。

通常情况下，治疗师对自己强烈的反应有较为清晰的认识。由于偏执者的主要防御是否认和投射，被偏执者拒绝的自我部分被投射出，因此，治疗师能够在意识层面感受到，自己的情绪反应是由于偏执者有意识的流露而导致的。治疗师身上的反移情的感受恰恰是来访者对自己身上某部分的防御，治疗师异乎寻常的反应正反映出偏执者所努力想摆脱的痛苦。这也说明为什么治疗师普遍具有这样的反应：尽快让来访者“脱离苦海”，无论来访者的想法多么脱离实际。

【诊断的治疗意义】

治疗师的首要任务是建立牢固的治疗联盟，对于偏执者而言更是尤为重要，因为他们具有严重的信任危机，与他们建立关系颇具挑战性。在治疗初期，应该让来访者确信治疗师有良好意愿和胜任力。为此，治疗师不仅要有极大的宽容心，还需要对来访者的负性移情进行友善的探讨，告知他们对治疗师的憎恶与怀疑都在意料之中。这种对敌意的接纳和从容不迫的态度有助于培养来访者的安全感，不再担忧被惩罚，也有助于治疗师帮助来访者认识到，被他们视作十恶不赦的那些自体品格，其实常见于普通人群，并非那般恶劣。

针对偏执者的治疗与“标准的”精神分析治疗具有比较大的区别，比如对偏执者“由表及里”地进行解释并不合适，因为在他们表露出的先占观念背后，是层层叠叠的防御转换，单纯的自由联想显然无济于事。再如“先分析阻抗，再分析潜意识内容”这一方法同样难逃厄运，因为对偏执者的阻抗言行进行评论只会令他们感到自己像实验室的小白鼠，任由治疗师摆布。那么，如果精神分析的常规方法只会加剧偏执者的阻抗，治疗师应该如何做呢？

首先，治疗师可以适当地表现幽默感。治疗师可以做出榜样，以自嘲的态度，讽刺世间的荒唐，展现善意的智慧。治疗偏执型来访者时，幽默是不可或缺的，解嘲向来都是消除戒备的良方。治疗师的自嘲是最好的方式，因为偏执者的观察力特别敏锐，对治疗师的缺陷了然在目。尤其当建立起稳固的治疗联盟之后，适当的揶揄可以促进偏执型来访者的全能幻想转化为自我不协调性。

其二，治疗师可以运用“暗渡陈仓”、“迂回包抄”等方法化解复杂的偏执型防御，掀开其隐藏于后的情感的面纱。一般来说，反移情是判断治疗师遭受防御的最佳线索；我们通常认为偏执者会将他们无法理喻的态度投射到治疗师身上，引起治疗师的相应反应。

其三，治疗师能够通过识别近期刺激性事件，识别来访者偏执状态加重的原因。这类触发因素通常涉及分离（孩子入学、朋友迁居、父母矛盾），挫败或成功（受到羞辱；成功后的内疚，担心受嫉妒）。治疗师如果不和来访者的偏执针锋相对，而是着重向他表达理解别人如此对待他而导致他的愤懑情绪，那么即使没有细致的分析过程，来访者的怨气也会消遣。指明他的情绪唤醒状态并积极寻找导火索，通常可以制止偏执行为。而如果治疗师急于纠正他们理解偏差，反而会令来访者感到被诋毁和蔑视，是对他自己敏锐的洞察力的掠夺。而若偏执型来访者鼓足勇气询问治疗师是否同意他们对某事的理解时，我们可以借机用委婉的语气提供其他可能的答案。我们还应避免要求偏执者直接对反馈意见表态，因为对偏执者来说，接受意味着降服，拒绝可能招致报复。

其四，人们的思维与行动之间有着本质的区别，大脑可以反复思虑憎恶的念头，但并不妨碍人性中充满卓越、高尚和创造力。治疗师如果能从敌意、贪婪、和缺乏人性等倾向中读出积极的感受而非将这些观点引起的厌恶感付诸行动，会有助于偏执者降低对失控感和罪恶感的恐惧。要超越分析解释的局限性，欣赏来访者的思维与行为的不对称性，这也是治疗偏执者的十分重要且效果显著的一个环节。

其五，治疗师必须高度注意边界问题。对于偏执型来访者而言，他们时刻都戒备着治疗师会跨越边界，谋取与治疗无关的利益。因此，保持一致性对于维护偏执者的安全感极为重要；缺乏一致的情境将诱发他们更加确认内心想法有可能成真。治疗师打破设置的额外关注可能会点燃抑郁者的希望，但对偏执者却会弄巧成拙，激发他们的恐惧。

在此，我必须强调偏执型来访者假性性欲移情的风险。由于许多偏执者具有恐惧同性恋的特质，因此同性别的治疗师应该比异性治疗师更为谨慎，但治疗师都可能成为他们强烈的性欲或愤怒的发泄对象。强烈的心理剥夺和认知混乱（伴强烈情绪的性冲动、伴行为的思维、伴外部刺激的内部冲动）结合在一起。造成偏执者对自身性欲的误解和恐惧。此时，治疗师应该调整治疗框架，承受来访者的情感爆发，引导情绪背后的冲动，协助来访者区分这些感受和行为之间的差异，从而使心理治疗得以继续进行。

最后，治疗的关键在于治疗师应明确无误地、坦率地表达个人态度。偏执者既充满敌意和攻击欲望，又难以辨别思维和行动的边界，还具有强烈的消极全能感，所以他们十分担心自己的恶念会在治疗中对治疗师造成上海甚至毁灭。他们需要确定治疗师的足够强大。有时治疗师的自信、直率和无畏的态度，比这种态度下所传达的信息内容更为重要。

【鉴别诊断】

（1）偏执型人格vs精神变态人格

精神变态人格善用投射机制，却基本不具备共情的能力，而偏执者则具有良好的客体依恋。对于偏执者而言，威胁长期依恋关系并非由于缺乏感觉，而且遭到背叛；实际上，他们甚至会因为感到委屈而结束多年的感情联系。他们与人建立关系是基于相似的道德敏感性，因此，理所当然地觉得可以与他们分享世事的善与恶，当他们觉察出他人的道德缺陷时，便仿佛自身受到了玷污，必须通过驱逐他们来达到肃清自身的目的。这种心理支配下的关系夭折并不等同于缺乏爱的能力。

（2）偏执型人格vs强迫型人格

强迫者与偏执者都对公平和规则十分敏感，对细腻的情感也都持刻板和排斥的态度，他们都专注于控制，难以忍受羞耻，对缺乏正义会义愤填膺。他们关注细节，经常因事无巨细而顾此失彼。

但这两种不同特征类型的来访者对羞耻感的敏感性和既往经历存在差异：强迫者害怕受到控制，而偏执者却对躯体伤害和情感屈辱更加在意。强迫者虽然具有对抗特质，但多少愿意试着与治疗师合作，因此治疗师较少有焦虑感受。精神分析技术对于强迫型患者疗效显著；但如果治疗中强迫者开始对澄清和解释勃然大怒时，很可能说明他们的偏执倾向已经占据主导地位。

（3）偏执型心理vs解离心理

许多解离认同型障碍的个体会同时具备偏执人格有时治疗师会以偏概全，误以为偏执是个体的全貌。偏执和解离人格的起源都包含有对情感的错误理解，因此个体兼具偏执和解离倾向就十分普遍。