手功能评估及训练

谟诘

手功能康复治疗的实施和评价都需要科学的证据基础，以规范手功能康复评估及治疗流程。脑卒中后上肢及手功能评估主要从关节活动度、灵巧度协调性、日常生活活动、痉挛状态、肌力、本体感觉等。 一、关节活动度：

由于肌力和肌张力的不平衡、关节挛缩等原因引起的主动/被动关节活动度降低，很大程度上降低患者日常生活活动能力。关节活动度评估指标关注患者上肢各关节的主动/被动地屈伸、内收及外展、旋转角度。我们按照量表对手关节的活动度进行测量。

二、灵巧度

一般是通过各种任务来测试患者上肢和手的灵巧度，主要是测试患者手精细运动和手工技能。我们主要通过9孔插板试验来进行。
三、日常生活活动（Activities of daily living）

手功能康复的最终目的是使得患者回归家庭和社会，日常生活活动能力显得尤为重要，这些评估针对各种日常任务中的表现和独立水平，评估患者独立生活的能力。一般用ADL量表即可。


四、痉挛状态：

脑卒中患者手功能康复过程中最主要的问题是如何优化肌张力，促进分离运动。该项评估结果主要关注卒中患者上肢及手的肌张力、僵硬、及挛缩的变化。

改良Ashworth量表(MAS)：临床上评估肌张力常用的方法。包括20个功能性运动。分为两个部分:上肢和下肢。每个动作分为6个等级（0-没有肌肉张力的增加,；1 -几乎没有明显的肌肉张力增加，在关节活动末端出现轻微卡顿后释放；1 + -轻微的肌肉张力增加，在关节活动后50%出现卡顿，随机呈现最小阻力；2 -明显增加肌肉张力，活动过程中出现明显肌张力增加，但仍可轻易移动；3-肌张力严重增高，活动困难；4-僵直状态，不能活动)。 五、本体感觉：

本体感觉对于患者的预后同样有很大的影响，包括位置觉、运动觉和震动觉，上肢及手功能评估主要是患者的位置的感觉意识。

1、关节位置感觉测试(JPST): 评估患者在运动和静止状态下感受肢体位置的能力。该测试由一个多次重复的功能任务组成。这项任务要求患者拿着两个不同形状、重量也不同的物体，然后让他们识别哪个物体更重，哪个物体的形状不规则。患者识别出哪种形状更重/不规则的次数越多，评分越高。 六、肌力：

肌力是判断患者预后的重要指标，当患者出现分离运动后，可以进行相应肌肉的力量评估。

1、握力(HGS)：评估卒中患者手握力水平。由1项功能任务组成。患者握住测试器，然后接受握力测量。然后再重复这个动作1次，两个读数中最好的一个作为分数。 通过以上系统的评估，确定患者上肢手功能障碍情况，针对性地选择相应的治疗技术，以取得最好的治疗效果。接下来为大家介绍基于指南的手功能康复技术，分为非物理因子治疗和物理因子治疗两个部分，本期主要介绍非物理因子治疗部分。 1、神经发育技术

基于神经可塑性理论，主要包括Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF和运动再学习理论。Bobath技术重点强调对异常模式的抑制，而 Brunnstrom运动疗法侧重于再训练运动，通过强调从偏瘫恢复过程中发展起来的协同和反射性肌肉运动。该方法鼓励在早期恢复过程中利用屈肌和伸肌异常或痉挛的肌肉运动来恢复肌肉协同作用。运动再学习技术采用特定任务活动的实践，以纠正完成该任务所需的特定运动技能。

Brunnstrom技术、Bobath技术和运动再学习技术推荐用于运动功能、日常生活活动能力和精细活动康复过程中。 2、双侧训练

双侧训练是同时用左右上肢做相同动作的技术。随着神经可塑性新理论的发展，双侧训练也在不断推广。从理论上讲，健侧训练有助于促进患侧的功能恢复，通过胼胝体连接的神经网络，健/患侧半球之间产生促进耦合效应。

双侧训练技术推荐用于运动功能、痉挛、卒中整体功能、精细活动、肌力以及日常生活活动康复过程中。 3、肌力训练

分为传统力量训练和功能性力量训练。传统的力量训练主要包括阻力训练，通过治疗师或者器械辅助完成。功能性力量训练是基于特定适应加强需求的原则，其中训练项目包括模仿日常活动的任务。这些任务通常涉及多个肌肉群，需要更适用的功能性运动，在完成日常任务时可能会增加力量。

肌力训练推荐用于运动功能、精细功能、痉挛、关节活动度、日常生活活动能力以及增强肌力训练中。 4、任务导向性训练

任务导向性训练包括将与日常生活相关的任务(如将饮料倒入杯子中)整合到康复计划中，而重复性任务训练是对这些任务的重复练习。经颅磁刺激和功能性磁共振成像研究表明，与传统的中风康复相比，任务导向性训练可以产生针对相应区域的持久皮质重组效应。

任务导向性训练推荐用于运动功能、精细功能、痉挛、关节活动度、卒中整体功能、日常生活活动能力以及增强肌力训练中。 5、牵伸技术

脑卒中后上肢痉挛与肌肉张力增高或不平衡有关，可能会导致关节挛缩。目前手术是挛缩的唯一治疗方式，因此重点在于怎样预防挛缩的发生。牵伸技术可能有助于预防挛缩的形成，目前已被广泛接受，但这种干预的证据基础极其有限。

牵伸技术推荐用于痉挛、关节活动度和日常生活活动训练中，但在预防和改善痉挛方面证据不强。 6、支具

肢体矫形器，如夹板或动觉带，通常用于预防或缓解挛缩，减少痉挛和疼痛，防止卒中后水肿

支具技术推荐用于运动功能、精细功能、痉挛、关节活动度、日常生活活动和肌力训练中。 7、生物肌电反馈

肌电生物反馈是通过在特定肌肉群上电刺激来实现，这些肌肉群对所需的运动很重要，可以监测肌肉收缩时的电活动，然后提供反馈给患者。活动转化为视觉或听觉信息增加患者意识并促进主动运动。目前有17项高质量RCT研究对比生物肌电反馈与常规治疗的治疗效果，结果显示生物肌电反馈作为一种辅助疗法与其他治疗方式相结合治疗效果更好。