机化性肺炎——王钦习老师分享，鉴别诊断肺栓塞——王俊豪老师！

孟玉花

病例1——

王钦习老师分享

病例2，男71咳嗽咳痰半月余

王老师补充，这么大的块纵隔肺门没淋巴结肿大，除坏死外强化基本还是均匀的。

机化性肺炎：有肺炎球菌引起的大叶性肺炎或其他化脓性细菌所致的肺炎因某些原因致炎症病灶不吸收或延迟吸收，大量组织增生则形成机化性肺炎。

病理表现：炎症区或被增生的结缔组织所代替，肺泡内纤维素性渗出物机化，肺泡间隔增厚，支气管粘膜慢性炎症改变，小叶支气管可阻塞伴机化闭塞。

临床表现：主要咳嗽、咳痰、咳血、痰中带血丝、低热和胸痛，久治不愈，容易误诊肺癌。

影像表现：片状、块状、楔形、扁平形实变影，多位于临近胸膜或沿支气管、血管束分布，病灶边缘清，周围有纤维所条，常有胸膜增厚，实变影可见支气管充气征及轻度的细支气管扩张表现。少数纵膈及肺门淋巴结肿大及胸腔积液。

分型：根据炎症消散和纤维化的程度将机化肺炎分三种类型：

1、未消散肺炎伴机化。

2、机化性肺炎

3、炎症后肿块

鉴别诊断：肺栓塞、周围型肺癌、浸润性肺结核。

下面主要是肺栓塞得鉴别——

先看第一个，女性，产后3天，上厕所时突发气促

都有哪些资料要考虑肺栓塞呢？

依据：1产后，2正位片肺动脉段突出、肺门动脉扩张，提示肺动脉高压，双肺多发实变，肺底胸膜下多发小结节。

好，能想到就好办，CTPA可以确诊，也可以参照临床资料，诊断性治疗，至少不会延误。

下面再看一例

这个病例很珍贵——

黄勇教授——

双侧肺底这样的分布，最大的可能是肺梗死。其中，右肺的做了手术。

这是10年前的病例。

估计现在这样的病变谁也不会手术了。因为10年前肺栓塞诊断治疗跟现在差距很大。

双侧肺底这样的分布，最大的可能是肺梗死。这个要背诵！

郑大一附属医院李凌教授的总结——

上面是周围小肺动脉多发的栓塞。下面复习一例之前看过的，肺门大动脉的栓塞——

平扫，箭头区肺门动脉密度增高，这个时候要想到栓塞。增强扫描可以证实——

黄勇教授——

大的栓子可以引起肺动脉高压，但一般慢性的常见。是慢性肺动脉栓塞的并发症。

所以我们刚才那个产妇，年轻，出现肺动脉高压征象，要想到栓塞可能，再寻找其它证据来进一步求证

黄勇教授：

但急性起病的出现肺动脉高压，一般提示栓子巨大，非常凶险。

准确把握影像细节，有的时候是可以救命的。

下面系统梳理下肺栓塞

重点要了解肺栓塞的原因

肺动脉栓塞是一个难治性的疾病，目前整个医学界的观点都只是强调采用抗凝溶栓疗法，但有些效果不佳。

因为其中有一部分是在原位形成的肺动脉血栓，是由于右循环（静脉~右心~肺动脉）血管炎所引起的，可以有下肢静脉栓塞和肺动脉栓塞，其中最常见于白塞病。

这部分的肺动脉栓塞，如果血管炎被忽略并漏诊了，治疗效果是非常差的。因为抗凝溶栓不可能溶解掉血管炎导致的“肉芽肿性血栓”，抗凝溶栓只能溶解掉“肉芽肿性血栓”表面附着的血小板，暂时获得症状改善。而如果在抗凝治疗的基础上，加上免疫抗炎治疗，预后将会大有改观。

补充一个临床知识点，以前我们说，肺动脉栓塞时常伴有D二聚体升高，可以辅助诊断。现在发现，不可靠，很多患者的D二聚体是正常的，不能单纯依赖这个指标，要结合心脏彩超、临床症状、BNP，肌钙蛋白等综合考虑，当然CTPA是最有价值的，几乎取代了肺动脉造影。

下面看两例肿瘤引起的肺动脉栓塞——

　　肺动脉内瘤栓是完全沿着肺动脉分布，主要位于胸膜下，因为胸膜下的肺动脉较细，分支常见，血流也慢，肿瘤细胞容易沉积在此，影像上主要表现为肺动脉的增粗，迂曲和扭曲，以及网片状影

胸膜下肺动脉较细，血流较慢，肿瘤细胞和血栓容易沉积。

这一点可以解释上面两个病例。

肺动脉瘤栓小结：

非常感谢黄勇老师！