（九）腹满寒疝宿食病脉证治方-（87）6.大黄附子汤

子轩

一、大黄附子汤条文

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

二、大黄附子汤方

大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

【临证参考用量】 大黄9克 附子9克 细辛3克

上3味，以水500毫升，煮取200毫升，分温3服。

【方论】本方为寒实内结之证治。

本方证乃素体阳虚，宿食与寒气凝结于肠间而见证者。

“胁下”，从原文前后理解，它包括两胁和腹部，是对胁、腹等处之概括。胁下为厥阴所主，阴寒之气随其所虚之处而客之。

“胁下偏痛”谓左胁下或右胁下痛，并非两胁俱痛。此乃阳气虚不能温化阴凝之邪，故聚于某一侧而发为偏痛。

“发热”既非表证，亦非阳明腑实之发热。如表证，其脉应为浮；阳明腑实证，其胁当滑数。此者乃阴寒内结，阳气被郁，营卫失调，郁而欲伸之象。

“其脉紧弦”，弦和紧皆于阴脉，主寒主痛，为寒实内结之象。

综合分析之，本方证以胁腹痛，大便不通，脉紧弦为其主证。积滞内停，气滞不运，故腹作痛；阴寒之气上乘，结于胁下，偏着于某一侧，故胁下痛；寒热内结，腑气壅闭，当有大便不通。尚伴有四肢不温，舌淡苔白润等证。如尤在泾氏所谓：“胁下偏而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致”。故曰：“此寒也”。

其治法者，因寒结重证，非温无以已其寒，非下无以去其结，故法当“以温药下之”而用本方温阳散寒，泻下通便以治之，

方中用辛热之附子温经祛寒；辅以细辛，温散寒邪，使驱寒之力更著；寒实积聚于里，非温不能散其寒，非下不能除其实，故又配大黄以泻下通便，使寒实俱去；大黄虽为寒性，但有温热之附子、细辛相制，故全方功效仍以温通攻下，散寒止痛为法。

《金匮要略补注》曰：此寒邪之在中下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知也。乃视其脉不谓数而紧弦，洵为阴脉，果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛，固因寒而痛；弦为实，亦因寒而实，故非下则实不去，非温则寒不开。然肝肾同一治也，厥阴之实，系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎？入细辛者，通少阴之经气也，以寒实于内而逼阳于外也；或里有寒、表有热，俱未可定也。仲景于附子泻心汤中，既用大黄，复用附子，以畏寒汗出，阳气之虚在外也；此大黄附子汤，阴气之结深于内也。然则痞证用三黄，固正治之法，偏痛用大黄，岂非从治之法乎？合观之，知有至理存焉矣。（周扬俊）

《金匮要略补正》曰：当温者不可下，当下者不可温，上数方一寒一热，反观互证，所以明其有别也。然又有当温复当下，当下复当温者，是又宜温下并行，不可执着，故特出大黄附子细辛汤之证治，以见温之与下，或分或合，总随证为转移，而不可拘泥也。此是总结上文，皆论腹满之证，自是以下，乃单论寒疝，须知仲景书，皆是比较法，腹满，寒疝，宿食，其腹皆能为痛，恐人误认，故合为一篇，使人比较而辨其毫里也。至三证之中，又各有别，节节互较，又分三段，使人区别而知其门类也。（唐宗海)

总之，本方为寒实内结，当用温下之寒疝脉证是也。

【转机】腹痛大便不通，是本方之主证。因之，本方证之预后，当以温下剂后，大便是否通利为转机。寒实内结，阳气不足，乃邪实正虚也。如服本方后大便通利，则可转危为安；否则药后大便不通，腹部胀满，呕吐，肢冷，脉象转细，多属中阳大败，降浊传导之机将绝，预后不良。

【注意事项】非寒结成实者，不可妄投。

三、大黄附子汤腹证

脐之周围绞痛难忍者，或腹底冷寒，或身恶寒为腹诊之要点。或胁下偏重，或身冷恶寒者，此脏寒也。（《腹证奇览》）

四、大黄附子汤功效主治

【功效】温经散寒，通便止痛。

【主治】

1.主症：胁下偏痛，腹满，大便不通。舌苔白润，脉沉强而紧。

2.副症：腹中急痛，四肢不温，或腹胀满不痛。

五、类方鉴别

大黄附子汤与麻黄附子细辛汤之别：

仲景方中附子与细辛常常同用，治疗寒邪伏于阴分。大黄附子汤与《伤寒论》麻黄附子细辛汤，都用附子温经扶阳，细辛散逐里寒，以增强其祛寒邪作用。但大黄附子汤配大黄，其侧重点在于治寒实积聚于里，属温阳通便法；麻黄附子细辛汤配麻黄者，取其温经以解表。一方仅在一味药和量上之出入，而主治证候，则大有区别。

六、应用范围

1.本方为开结良方，常用之以治肠结腹痉而甚效。（《衷中参西录》）

2.此方实能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝胸腹绞痛，延及心胸腰部，阴囊斌肿，腹中时时有水声，恶寒甚者。（《类聚方广义》)

3.此方主偏痛，不拘左右，凡胸下自胸肋至腰痛者，宜用之。但乌头桂枝汤，主腹中央痛而及于满腹。此方则主胁下痛而牵引他处者也。盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之症，如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔之积，皆阴阳错杂，非常例所拘，附子与石膏为伍者亦然。（《方函口诀》）

4.少阴病始得之，反发热脉沉，用麻黄附子细辛汤，以治太阳少阴之两感。此治胁下偏痛，发热脉紧，变表法为下法。立大黄附子汤以治寒从上下之瘕积，赖附子把守真阳，不随汗下亡脱，设无发热外证，岂不可变大黄附子甘草之治乎？况治食已则吐之大黄甘草汤，具有成法。始知权变之方，不在规矩之外也。（《千金衍义》）

七、临证加减

1.色瘅者，身黄额上微黄，小便利，大便黑，此因房事过伤，血蓄小腹而发黄，故小腹连腰痛，本方去细辛加肉佳。（《张氏医通》）

2.少腹及脐旁，或脐下拘挛急迫而绞痛者，本方加芍药、甘草有大效。（《腹证奇览》）

3.治疝气，本方酌加川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂、元胡等，以增加散寒止痛之力。

4.腹胀满，加厚朴、木香，以加强行气导滞之力。

5.体虚或积滞较重，改用制大黄，以减缓泻下之力。

6.体虚较甚，加党参、生黄芪、当归，以益气养血。

7.腹痛严重，喜温喜按者，加桂枝、白芍，以和营止痛。

8.苔垢，腹胀，冷恶等积滞重者，加枳实、六神曲等，以消积化滞。

9.肠梗阻寒积不通，如腹痛腹胀甚者，加枳实、香附、大腹皮、木香；呕吐者，加姜半夏、生姜、陈皮。

八、古今衍方

1.温脾汤：厚朴、甘草、干姜、桂心、附子、大黄。治痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻体作无时。《《本事方》)

2.温脾汤：大黄、人参、甘草、干姜、附子。治冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。(《千金要方》)

注：上二方虽同属温下剂，但前者重用温中，略加大黄；后者重用大黄，兼以温下，法有区别。大抵前者治冷积而积滞不甚，故大黄宜少用；后者治下痢赤白，积滞较甚，故重用大黄，又因痢久脾胃虚寒，阳气衰微，故用参、草、姜、附温补脾阳。

3.大黄附子汤：本方大黄、熟附子同量，治寒疝，脉弦紧，胁下偏痛发热者。（《温病条辨》)

九、文献参考

1.大黄附子汤治验四则：报道本方治疗过敏性紫癜、顽固性湿诊、药物过敏性皮炎、传染性湿诊各1例，均获治愈。4例均具肢冷畏寒，小便清，脉紧及大便干结，腹痛等寒实内结之证。（《云南中医杂志》1983；3：23）

2.大黄附子汤加味治牙痛：本方适用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。属实热者大黄宜生用后下，风热虚火者宜酒制久煎，火盛便溏者宜久煎。一般风寒牙痛以细辛为君；风火胃火牙痛以大黄为君。加减法：风寒者加白芷、防风、独活，苍耳子；虚火者加生地、元参；风热者加谷精草、防风、僵蚕；龈红赤者加二花、连翘、豆根、牛蒡子；肿胀血瘀者加丹皮、赤芍、川芎、牛膝；心烦失眠者加珍珠母、黄连、败酱草、朱砂；颊脉跳跃，耳内鸣响者加代赭石、钩藤；有脓者加皂针、桔梗。（《陕西中医》1984;4：40)

3.大黄附子汤临床运用举隅：用本方随症加减治疗内科杂病，均获良效，充分体现了“异病同治”的原则。例1，胃下垂：证属阳气不足，中焦失运，气机壅滞，传导无力。例2,胆囊术后综合症：证属寒邪内阻，脉失疏通，阳气不运，胆胃失予和降。例3，毛细胆管型肝炎，证属中阳不振，湿浊内阻，脾运失责，胆液不循常而外溢。例4，慢性菌痢：证属寒湿积滞肠道，传道失司。本组用熟附片9-15克，大黄6-9克，细辛5~6克，并随症加味。（《江苏中医杂志》1985；1：32）

4.目前临床本方多用于尿毒症：而尿毒症多见于水肿病的后期，极易导致脾肾衰败，湿毒稽留，郁而为热，而见脏气不通，浊气上逆，恶心呕吐，腹胀便秘或大便干燥，烦躁，唇干，小便黄少，口干有尿味，舌苔厚腻等症。如伴有泛吐清水者亦可加吴茱萸、干姜以温脾降逆；如实邪偏盛者，则宜大承气汤。脾肾衰败，湿浊稽留，是尿毒症之本，故原文曰“此寒也”。但湿浊稽留，又可郁而为热，故原文又提出胁下偏痛，发热等热象。“寒”是指病之本，而不是指所有临床表现。尿毒症的症情复杂，变化多端，但湿浊稽留，郁化为热，热窜营血，是病因、病机的主要一环。因此清除血分热毒最为重要，而大黄一药，在这方面发挥了一定的作用。据报道：当患者出现口中有尿味的症状，血内非蛋白氮和肌酐显著增高时，应用醋制大黄可以清解血分热毒，并使血内氨质潴留改善，而并无泻下作用。当患者出现腹胀，便秘，冷恶等症时，就宜用生大黄以通胎导浊。有一病例曾先后服用大黄半斤之多，终使重症转危为安。《《金匮诠释》上海中医学院出版社，1986)

十、治疗验案

1.大实痛

脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌苔腻，脉沉实。湿痰食滞，困结于内，非下不通；而涉及阳虚之体，又非温不动；许学士温下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。制附子五分，肉桂四分，干姜五分，生大黄四钱，枳实钱半，厚朴一钱。（《柳选四家医案·爱庐医案》)

2.肠梗阻

皮××，男，43岁。腹部剧痛，腹胀如鼓，大而且硬，肠鸣恶心，愈痛愈胀，愈胀愈痛，痛苦难忍，大便二日未行，虽欲矢气亦不可得，呕而不能食，食已即吐。面色苍白无华，神疲不欲言，腹胀大如鼓，两腿足均肿，按之凹而不起，肿及阴囊。语声低而无力，呻吟。脉沉细，重按则略现弦象，腹大，叩之如鼓音。X线检查：腹部透视见左右上腹有明显积气，可见二、三个液平面，诊为不全性肠梗阻。中医辨证：为寒凝中土，气滞不通，虚中挟实，以通阳散寒、温下兼扶正法：人参9克，干姜9克，川椒目9克，细辛6克，附子15克，川军9克。方中加葡萄糖以缓大黄之苦。服第一煎药，因呕吐未能存留，服第二煎后未吐而痛减，翌日大便一次。复得原方加川军3克，又进一剂，便通，腹痛，呕吐均止，腹软，精神转佳，亦能进食，突发之症得以缓解。(《中医杂志》1964；11）

3.痢疾

刘××，男，48岁，农民。1984年10月25日就诊。患者下利两月不愈，经县医院诊断为慢性痢疾。乃求中医，诊见：痢下赤白，量少不爽，昼夜十余次，里急后重，畏寒肢冷，舌质淡，苔白腻、脉沉紧。此乃寒积肠中，气机受阻之证。治宜温中散寒调畅气机。方用大黄附子汤加味：大黄10克，附子15克，细辛3克，干姜、木香各6克，白芍20克，水煎服两剂，便下赤白较多，便后自觉腹部舒适，又三剂服尽，便赤白消失，诸证均见明显好转，改用附子理中汤调理逾甸而愈。

按：此病属阳气不足，脾胃虚寒，痢从寒化，寒邪内结，阻滞气机，此非温不能散其寒，非攻不能去其滞，取金匮大黄附子汤，恰中病机，故获良效。（《黑龙江中医药》1989；4：33)

4.胆道蛔虫

李××，女，34岁。既往有胆道蛔虫病史，刻下因食生冷突发右上腹钻顶样绞痛，蜷曲肢体，辗转不安，周身出汗畏冷，手足不温，呕吐一次系所食之物及蛔虫一条，腹部满痛，手不能按，大便两日未行，舌质淡，苔粘腻，脉象弦紧，良由胃中积冷，就虫上扰致成鱿厥，先用大黄附子汤温阳通便：大黄9克（后下），附子9克（先煎），细辛3克。药后大便得行，疼痛得止。再进一剂，饮食如常，后用药物予以驱虫。（《经方应用》宁夏人民出版社，1981)

附：《金匮要略研究》——大塚敬节

【原文】

脅下偏痛發熱，其脈紧弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。

大黄附子湯方

大黄三兩 附子三枚,炮 細辛二兩

右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服。若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五里①進一服。

【注释】

如人行四五里——约一个小时。

【解读】

左侧或右侧胁腹疼痛，发热，脉紧而弦，此为寒邪被郁闭于该部位所致，所以应当用入有附子、细辛等温药的方药攻下。紧与弦同时出现的脉象，则不易明白，但紧、弦均为寒之脉象，所以不管是紧或弦脉，要点在于为寒之脉象，大概应该这样理解吧。大柴胡汤等为非温药攻下剂，而该证的场合含有附子、细辛等温热药，也含有大黄，应为温药攻下剂。该证为有寒邪之实证，为实证而属阴，是实证阴证，所以温之而攻下之。

大黄附子汤方

大黄4.0g 附子(炮)1.5g 细辛2.7g

将上三味药物置于1000mL水中，煎煮取400mL，去滓，分三次温服。服一次，待约一小时后，再服一次。

【应用】

大黄附子汤应用指征以寒邪郁闭为要点，所以并不限于单侧疼痛，左侧和右侧胁下同时疼痛的场合，以及对下肢疼痛者、腰痛者均可使用。

吉益南涯将该方与芍药甘草汤合方，命名为芍甘黄辛附汤，用于治疗类似坐骨神经痛的下肢疼痛病证。

我临床曾应用于治疗胆石症、尿路结石症、坐骨神经痛等，脉象并非必须为紧弦者，而以沉小、沉紧等沉脉多见。

据报道，大黄附子汤用于胆结石疝痛发作有良效。曾往诊治疗一位学习汉方的药剂师，疑似胆石症疼痛发作，自行服用大柴胡汤不能止痛，又服用大柴胡汤加石膏而出现呕吐。于是嘱其服用大黄附子汤，病情减轻，但并未完全治愈。当时的场合是搞错了阴阳。对于胆石症疼痛发作，以大柴胡汤可止者，以大黄附子汤可止者，均存在。如果在大柴胡汤无效的场合，则必须有尝试大黄附子汤的考虑，而大柴胡汤无效却又加石膏，故愈加重。