<p class="ql-block">肺结节分类Lung-RADS®2022与亚实性肺结节热消融2021指南与专家共识</p><p class="ql-block">张爱梅 凉都呼吸 2024-05-15 </p><p class="ql-block">肺结节在低剂量CT（Low dose CT，LDCT）的检出率明显增高，如何确定良恶性，做出正确决策很关键。以下为肺结节影像分类相关指南，肺结节的诊断及评估需要综合多方面因素，抽丝剥茧，方能更好的决策，指导肺结节的筛查，减少漏诊及过度治疗。</p> <p class="ql-block">局部热消融技术</p><p class="ql-block"> 肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频 消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）和冷冻消融（cryoablation）。</p><p class="ql-block">射频消融RFA </p><p class="ql-block">RFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其 原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375 kHz-500 kHz 的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰 撞而产生热生物学效应，局部温度可达60 ~120 摄氏度，当组 织被加热至60 摄化度以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消 融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液 及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响[32,33,162] 。 </p><p class="ql-block">微波消融 MWA </p><p class="ql-block">MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz两种频 率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60 oC-150 oC的高温，从 而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定 范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺 内有更高的对流性和更低的热沉降效应[32,33,162]。 </p><p class="ql-block">冷冻消融 </p><p class="ql-block">常用的冷冻消融技术包括氩-氦冷冻消融 和液氮冷冻系统。氩-氦冷冻消是通过焦耳-汤姆逊（JouleThomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140 oC， 氦气可使靶组织从-140 oC迅速上升至20 oC-40 oC。液氮 冷冻消融可以使靶组织冷却至-196 oC，用无水乙醇升温 至80 oC，通过这种温度梯度的变化可以导致[32,33,162]：①靶组织蛋白质变性；②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造 成细胞裂解；③微血管栓塞引起组织缺血坏死等。用CT或 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测 定冷冻损伤的边界。 </p><p class="ql-block">上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用[43-47,163,164] ， 但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热 辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此 MWA对于治疗GGN具有一定的优势[41,46,47]。 </p><p class="ql-block">热消融治疗肺GGN的适应证和禁忌证</p><p class="ql-block">肺癌患者的预后主要取决于是否存在肺门、纵隔淋巴 结转移和远处转移。GGN样腺癌是肺腺癌的特殊亚型，主要是局部缓慢生长，而且有着不同的发展阶段，在AAH、AIS和MIA阶段几乎不出现淋巴结和远处转移。即便是IAC阶段，如果最大径≤30 mm、CTR≤50%也极少出现淋巴结和远处转移[20-27]。因此，热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果[32,165,166]。</p><p class="ql-block">适应证 </p><p class="ql-block">周围型GGN患者 </p><p class="ql-block">①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 </p><p class="ql-block">临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者</p><p class="ql-block">①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解[10, 31,167-169]。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗 意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见[170-173]。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM[174,175]是指在进行医疗和护理决策时，医务人员 首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。SDM是循证医学的重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。 </p><p class="ql-block">禁忌证 </p><p class="ql-block">绝对禁忌证 </p><p class="ql-block">①血小板<50×109 /L；②有严重出血倾向、 短期内不能纠正的凝血功能障碍（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗 凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d， 贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。 </p><p class="ql-block">相对禁忌证 </p><p class="ql-block">①胸腔积液控制不佳者；②肝、肾、心、 肺、脑功能严重不全者；③严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；④严重全身感染、高热（>38.5 oC）者；⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分>3分者；⑥发作期精神病患者；⑦合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期<6个月；⑧植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑RFA手术期间停止起 搏器，手术后恢复起搏器。</p><p class="ql-block">附亚实性结节的随访建议</p>