SP篇之“提升篇”：是时候说说SP治疗中“胸膜黏连（术）那点事了——强烈建议收藏！

老华头

总结一下： 1.不管继发于哪种疾病（甚至包括慢阻肺），SP的治疗随着病程的延长，都有可能发生肺复张不全——尘肺、间质肺等以肺实质硬化、收缩为主要病变的疾病就更是如此；2.与持续漏气相比，肺复张不全才是更为棘手和堪忧的状况！不幸的是，二者（肺复张不全和持续漏气）又几乎总是如影随形、合并存在（往往同时伴有多发/广泛胸膜黏连），如此而使情况变的更糟！3.这种情况的出现，很大程度上，或在相当比例的患者中是拜我们不适当的医疗行为之功，这就是肺复张不全条件下的过早胸膜黏连（术）干预或反复强行干预，而忘记了任何胸膜黏连剂的胸腔注入，都首先要以肺充分复张为前提（当然也要排除胸腔感染、患者衰竭等状况）；4.操之过急的和不适当的胸膜黏连除了难以实现治疗目标（封堵漏气）之外，几乎不可避免地会使肺复张更加困难，或复张不能！——和极高地增加与SP病程迁延相关联的胸腔感染（脓胸），从而将我们置于SP治疗中可能出现的最坏境况——“三坏并”：持续漏气+肺复张不全+胸腔感染（脓胸）！5.遗憾的是，这种不适当的胸膜黏连干预，至少到目前为止还远非少见，甚至可以说是治疗困境下的普遍行为（选择）：只要SP久治不愈，首先想到的又容易实施的就是胸膜黏连术！6.因此，至少在现阶段，在SP的治疗中还亟待获致和达成这样一种“远见卓识”——在SP的前期引流治疗阶段，除了首先要明确是否有手术（胸腔镜微创）干预指征外，应尽可能避免任何可能加重肺复张不全的作为——其中尤以不适当的胸膜黏连术为最——，如果可能，最好是增加使其延迟出现的干预手段或措施——而这无论对于患者，还是后面接盘的同仁来说都善莫大焉！ 老华头的随手拍（原图） 举铁-更衣后的自拍（原图）：撸铁随感：1.如果您出了一天门诊，则下班后的运动是必需的——以尽可能抵消长时间久坐所可能带来的健康戕害！2.至少对大多数人来说，举铁的目的，或不在于练成过于硕大的肌肉，而应以减脂为主旨，辅以适当的增肌，在强身健体、增加心肺功能贮备之外，达成紧致和匀称——所谓“脱衣有肉、穿衣显瘦”——的效果就可以了，然后就是坚持：GET WELL，AND STAY WELL！ 来自湖北的患者，尘肺、自发性气胸、慢阻肺、肺心病失代偿（呼衰、心衰）、下肢静脉血栓等。患者极度衰竭、几乎不能动，高浓度吸氧下氧合难以维持（CTPA排除了肺栓塞）。 但是，真正的问题，或对SP治疗来说最大的困难，则是肺复张不全！——不管发生于何种基础疾病的SP患者，即使是继发于慢阻肺，只要气胸状态持续时间长，都有可能发生肺复张不全。而尘肺患者本来就是“小肺”，气胸状态下患肺萎陷就更严重，其“抗拒“复张的回缩力也更大——气胸持续一个多月，即使在“自然”胸腔引流状态下，肺复张也应很困难了，若是在此过程中，再“不问青红皂白”反复多次打入胸膜黏连剂，包括高渗糖、红霉素、自体血等——这个患者正是这样，多种粘合剂“轮番出场”——，则后面肺复张起来的可能性即使不是完全没有，至少也已非常小了！若肺复张不全又持续漏气，在持续带管条件下，随着病程的延长，胸腔感染很快也就跟着来了（何况又打入了多种粘合剂）——这个患者正是这样，而且胸腔感染的是泛耐药的菌株：纹带棒状杆菌！然后是心衰加重，或者说心源性休克——血压都维持不住了，紧接着又是全身状况的进一步恶化、衰竭……，患者连抬头、说话、吃饭的力气都没有了！——这些状况的连续出现，或者说“序贯”或者同时打击，使的这个患者的生存几率几乎没有了！入院时CT视频：肺复张不起来了！——并且持续漏气。 入院时CT：肺复张不起来了！——且持续漏气。 入院后，经过一周的积极努力，肺复张仍然很有限（在持续负压吸引下的CT扫描）： 但是，可喜的是，在入院两周时肺已复张到这种程度——接近充分复张——并已停止漏气！可是，恰在此时，胸腔感染也接踵而至！而且感染菌株是今年的一个明星菌（已在多个患者中检测到了）——多次胸水培养结果都是纹带棒状杆菌，只对万古霉素敏感——幸运的是应用万古霉素的体内效果正如体外药敏所指示的，才使的胸腔感染（脓胸）在刚刚起来（开始化脓）的时候就被迅速打下去了，而未及发展到不堪收拾的程度！——正当我们想要松一口气的时候，他的心功能又严重恶化了，血压都维持不住了（再次转进加护病房），继之以全身状况的极度衰竭，似乎抬头的力气都没有了……当然现在一切都终于过去了，这几天应该可以打道回府了！——这个患者当然是幸运的：如果他再晚来些天，或他的肺复张或持续漏气再拖延几天，或胸腔感染再早几天，或再恶化一步（如果没有及时捉到这个对几乎所有抗菌药物都耐药的病原体——之前泰能都是无效的）……或心源性休克再早几天出现…… 再看下面这个患者，这是一位国内知名的呼吸病专家（和前辈）发给我的下面科室治疗的患者。患者男，55岁，以“突发气促半天”于2024.3.8入院，急诊科以右侧气胸予胸腔置管引流。呼吸科入院诊断：1、右侧气胸 2、肺部感染 3、尘肺？ 4、慢性阻塞性肺病？等等。3.21予胸腔内注射白介素-2促进炎性反应及胸膜黏连。水封瓶仍持续漏气，右侧胸壁仍有皮下气肿。3.21至今间断胸腔内注射白介素-2（共12次）。目前右侧水封瓶仍持续II°漏气。复查胸部CT视频如下。 这个患者与前面的患者一样，也是尘肺并SP，也是治疗已长达月余，也是经过了多次胸膜黏连（白介素-2，多达12次！），也是肺复张不全，并持续漏气——其肺尖和肺底都已很难复张起来。 这个患者也是肺复张不全，并持续漏气——其肺尖和肺底都已很难复张起来。 看到显著增厚的脏层胸膜了吗？ 这个患者也是肺复张不全，并持续漏气——其肺尖和肺底都已很难复张起来。——看到显著增厚的脏层胸膜了吗？ 这个患者没有转过来，而是留在当地医院治疗，我只是提供了一些治疗建议，也未能对后续情况做进一步了解。 老华头的PPT片段：像这种因SP久治不愈而肺复张不全的病例绝非少见——事实上，这几乎是任何慢性SP的一种必然伴随结果或“转归”——而相当比例的患者之所以在较短时间内就发生了这种情况，很大程度上是要拜“推手”之功，即我们的不适当的医疗行为！在患肺没有充分复张条件下反复打黏连（打十几次的并非罕见）——这样做的结果，除了黏连目标（封堵漏气）很难实现之外，两个难以避免的结果则是：或者使患肺更难、甚至无法复张了，或/和显著增加了胸腔感染（脓胸/脓气胸）风险！——若此，SP治疗中最坏——“三坏具”——的局面就会出现：肺复张不全+持续漏气+胸腔感染！这样的困境是足以令人望而生畏的：让你无论是手术还是非手术干预都几乎无计可施，而不得不花大量的时间来处理诸如此类的外围问题：营养支持、处理脓胸、促肺复张，等等。如此而使治疗过程变的艰难而漫长，同时也使相当比例的有手术干预指征的患者丧失了手术机会，或者使手术时机大大延迟和变的极为艰难，甚至严重影响预后——而在适当时机早期手术干预的话，至少有相当比例的患者是非常简单、快捷和预后良好的！ 总结一下：1.不管继发于哪种疾病（甚至包括慢阻肺），SP的治疗随着病程的延长，都有可能发生肺复张不全——尘肺、间质肺等以肺实质硬化、收缩为主要病变的疾病就更是如此；2.与持续漏气相比，肺复张不全才是更为棘手和堪忧的状况！不幸的是，二者（肺复张不全和持续漏气）又几乎总是如影随形、合并存在（往往同时伴有多发/广泛胸膜黏连），如此而使情况变的更糟！3.这种情况的出现，很大程度上，或在相当比例的患者中是拜我们不适当的医疗行为之功，这就是肺复张不全条件下的过早胸膜黏连（术）干预或反复强行干预，而忘记了任何胸膜黏连剂的胸腔注入，都首先要以肺充分复张为前提（当然也要排除胸腔感染、患者衰竭等状况）；4.操之过急的和不适当的胸膜黏连除了难以实现治疗目标（封堵漏气）之外，几乎不可避免地会使肺复张更加困难，或复张不能！——和极高地增加与SP病程迁延相关联的胸腔感染（脓胸），从而将我们置于SP治疗中可能出现的最坏境况——“三坏并”：持续漏气+肺复张不全+胸腔感染（脓胸）！5.遗憾的是，这种不适当的胸膜黏连干预，至少到目前为止还远非少见，甚至可以说是治疗困境下的普遍行为（选择）：只要SP久治不愈，首先想到的又容易实施的就是胸膜黏连术！6.因此，至少在现阶段，在SP的治疗中还亟待获致和达成这样一种“远见卓识”——在SP的前期引流治疗阶段，除了首先要明确是否有手术（胸腔镜微创）干预指征外，应尽可能避免任何可能加重肺复张不全的作为——其中尤以不适当的胸膜黏连术为最——，如果可能，最好是增加使其延迟出现的干预手段或措施——而这无论对于患者，还是后面接盘的同仁来说都善莫大焉！