【高尚病例】胆囊癌—胆囊疾病的“癌中之王”，与胆囊结石有关系吗？

厦门高尚医学影像诊断中心

胆囊癌（GBC）是指发生在胆囊（包括胆囊管）的癌肿，是常见的胆道恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中位列第5，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%。胆囊癌与哪些危险因素相关？与胆囊结石有关系吗？

让我们来了解一下……

中心相关案例
64岁许先生，后背痛1月余，外院CT：胸、胸6椎体及附件溶骨性骨质破坏；肝门旁结节，考虑为淋巴结肿大；脂肪肝；胆囊结石多年，CT造影剂过敏史。遂来我中心做PET/CT检查。

PET/CT影像图片

图1

图2

图3

图1-3：胆囊壁局限性增厚，较厚处约0.8cm，放射性摄取轻度增高，SUVmax 3.5，1小时延迟显像SUVmax 4.3；胆囊内见数枚结节状致密影，较大者直径约0.7cm。

图4

图5

图4-5：肝门旁胰头后方、腹膜后见多发增大淋巴结，较大者位于胰头后方，大小约2.4×2.3cm，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 2.4-5.7，1小时延迟显像SUVmax 2.9-7.8。

图6

图6：胸、胸6椎体及其右侧附件溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，放射性摄取增高，SUVmax 6.8。

PET/CT所示：1.胆囊壁局限性增厚，代谢增高，考虑为胆囊癌可能，建议病理学检查明确；胆囊多发结石。

2.肝门旁、腹膜后多发增大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移。

3.胸5、胸6椎体及其附件溶骨性骨质破坏，代谢增高，考虑为转移。

胆囊癌与胆囊结石有关系吗？
约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。
胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。
胆囊结石是胆囊癌的高危因素，与慢性炎症密切相关，结石可以通过反复机械性刺激胆囊上皮或者梗阻胆囊颈管引发胆囊慢性炎症，进而促进上皮化生和腺瘤形成。

目前，胆囊结石在人群中的比例比较高，若出现以下情况，则提示胆囊有癌变的可能性，建议接受胆囊切除手术：

胆囊结石多或者结石最大径≥3厘米；

胆囊壁钙化或者瓷化；

萎缩性胆囊炎；

出现胆绞痛等症状；

胆囊结石合并胆囊壁增厚（＞3mm）；

曾经有急性胰腺炎发作史

但并非所有胆囊结石都需要切除，一般来说，儿童结石或是无症状成人结石，不需要做预防性手术，定期随访即可。

胆囊癌的其他危害因素还有哪些？
1．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：
（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。

2．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。

3．"保胆取石"术后胆囊："保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。

胆囊癌到底有多可怕?
胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤，其恶性程度甚至超过胰腺癌和肝癌。发展进程极快，临床上除了切除胆囊意外发现胆囊癌，早期很难发现，发现时基本就是中晚期。

有个成语叫“肝胆相照”，形容的是肝胆之间的亲密关系。这种关系，导致胆囊癌非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结，从而发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。

胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。

如何检查随访从而早期发现胆囊癌呢？目前认为多种诊断手段组合，可有效的在早期发现胆囊的异常病变。

胆囊癌的诊断检查

肿瘤标志物检查
血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是较常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性

影像学检查
1．超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的优选检查方法。

2．内镜超声：内镜超声检查可准确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质。

3．多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况。

4．MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。

5．正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查：PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶。当CT或MRI检查有可疑发现时，建议行PET-CT检查。

PET/CT对胆囊癌的术前评估,尤其对淋巴转移和远处转移的评估具有重要的价值，能为治疗方案的制定提供重要依据，帮助术者制定相关方案，也可以使部分患者避免不必要的手术创伤。PET/CT一次成像既可以对胆囊癌定性, 又可以发现全身有无转移病灶, 是诊断胆囊癌较为理想的方法。

本文综合自：
① 中华外科杂志《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》
② 苏州明基医院《胆囊癌与胆结石症状相似，身体有这种现象要警惕！》
③ 医会宝肝脏视界《胆囊结石会导致胆囊癌吗？发现胆囊结石如何处理？一文掌握！》
④厦门高尚医学影像诊断中心《【高尚病例】PET/CT发现胆囊癌并淋巴结转移1例》
审核：厦门高尚医学影像诊断中心主任 张倩