《伤寒杂病论》-四逆汤类-（100）白通汤

子轩

一、白通汤【条文】

[314条] 少阴病，下利，白通汤主之。

[315条] 少阴病，下利，脉微者，与白通汤……

二、白通汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【临床参考用量】葱白4茎 干姜3g 生附子9g

上3味，以水600mL，煮取200mL，去滓，分温再服。

【方论】本方证为阴盛戴阳，阴气下脱而下利，少阴虚寒重证。

少阴病，下利，四肢厥逆，面赤而脉微者为阴寒感于下，而迫虚阳于上之故。下利者，为阴寒内盛，阳气内虚，火衰已极水无所制引起也。

本方为四逆汤去甘草加葱白所组成。方中葱白宣通阳气以解阴，又能输姜附之热；姜附回阳以治厥逆。三味相合，纯阳无阴，相得益彰，急以升阳，使之阴阳升降平复，诸症自除矣。

《伤寒溯源集》曰：盖白通汤即四逆而以葱白易甘草，甘草所以缓阴之逆气，和姜附而调护中州；葱则辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。[钱潢]

《医宗金鉴》曰：少阴病，但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。[吴谦等]

《伤寒论三注》曰：真阳既虚，阴邪复深，姜附之性虽能益阳，而不能使阳气必入阴中，不入阴中，阳何由复，阴何由去？故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。[周禹载]

本方证之辨证要点：少阴证具在，又见下利者，较四逆汤证更重。

总之，本方证为心脾阳衰已极，中气下陷脉不至之纯属阴寒者，故用破阴回阳，交通上下，佐苦寒引阳入阴之法。为治戴阳之主方。

三、白通汤功效主治

【功效】通阳复脉，温补心脾之阳。

【主治】下利清谷，或下利不止，四肢厥逆，脉微欲绝，或厥逆无脉，恶寒，干呕，面赤心烦，舌质淡，苔白滑。

四、类方鉴别

1.本方证和四逆汤证之鉴别：二方证虽同属少阴阳虚证，但在程度上则有差异。本方已出现阴盛格阳（真寒假热）之证；而四逆汤纯属阴寒，故本方证较四逆汤证为重。

2.本方证与通脉四逆汤证之鉴别：二方证均有面赤，虽皆为阴盛格阳之真寒假热，但一为阴盛于内，格阳于外；一为阴盛于下，格阳于上。所以前者尚有身热及不恶寒等证，本方证则仅是阳浮于上而面赤。两者的特点：如虚寒证而见面赤，即格阳于上，法当抑阴宣通上下之阳，方宜用白通汤；如虚寒证而见身热反不恶寒，即为格阴于外，法当抑阴通达内外之阴，则宜通脉四逆。又本方在阳衰阴盛之基础上出现面赤（面如妆，游移不定）等象，治之重在回阳破阴，宣通上下；如利不止，厥逆无脉，干呕而烦者，如阳亡阴竭，虚阴上越，则白通加猪胆汁汤治之。

五、应用范围

1.少阴证下利，面赤烦躁戴阳证。

2.伤寒泄利不已，口渴，不得下食，虚而烦者。

3.下利腹痛，厥而头痛者。

现代临证，本方适用于急性肠炎、痢疾；亦可用于头痛、感冒、高血压病、妊娠晕厥、雷诺氏症、亡阳胸满、阴盛格阳、戴阳等病症而见本方证者。

六、古今衍方

白通加猪胆汁汤：即本方加猪胆汁20mL，人尿100mL。治本方证若阳格拒更甚，出现下利不止，厥逆无脉，干呕烦躁者。[伤寒论]

七、临床报道

1.白通汤加味治疗前眼房积脓症：2例前眼房积脓（黄膜上冲）患者，用白通汤加乌贼骨等治疗，服30余剂而痊愈。[资料汇编，1977，(2)：12]

2.《伤寒论》色诊探析：《伤寒论》辨证内容极其丰富，仅察色辨病即独具特色，不但开创了后世色诊之先河，而且历代医家习用不衰，略析之。

（1）察面色：①面赤：可并见于表里，亦可缘于实热，虚寒。论中云“面色反有热色”（23条），“面色缘缘正赤”（48条），即外邪佛郁在表，伴发热恶寒等表证，其治法或以桂麻各半汤小发其汗，或“解之熏之”，以透表邪。“面合色赤”（206条）则与此存异，合者，满面通赤也，乃无形邪热郁于阳明之经，故以清解里热为法。又“少阴病……身反不恶寒，其人面色赤”（317条），“下利，脉沉而迟，其人面少赤”（366条）之面赤，皆为阴盛格阳，虚阳上浮之候，并伴有下利、肢厥、脉微诸症，仲景以破阴回阳，通达内外法为治。②面黄：如153条：“太阳病，医发汗……表里俱虚，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤胸者，难治；今色微黄，手足温者易愈。”本证是因反复误治，邪气未去而表里阴阳俱虚。“面色青黄”是肝气乘脾，肌肤动为阳虚不能温煦，此证预后不良，故曰“难治”；若“面色微黄，手足温”，说明脾胃阳气尚能通达四末，胃气犹存，化源不绝，故尚有愈机。③面垢：仲景明示阳明独盛之热充斥上下内外，若面部如蒙油垢，是为浊热上蒸，故以白虎汤清其里热。即论中219条所言：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，而垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之。”

（2）辨肤色：肤色之辨可测疾病性质，是为辨证依据。《伤寒论》中以论皮肤发黄者为多。①湿热发黄：260条之“身黄如橘子色”，261条：“伤寒身黄发热，”262条：“伤寒瘀热在里，身必黄。”皆为湿热所发之阳黄，缘湿热蕴蒸，肝胆失疏也。治疗皆以清热利湿为主。因有兼里、兼表、热重于湿之异，分别投以茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤和栀子柏皮汤为治。②寒湿发黄：259条：“伤寒发汗已，身目为黄。”187条、278条：“太阴当发身黄，”皆为寒湿阴黄，由脾胃阳虚，寒湿内盛，或发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，肝胆疏泄不利所致。寒湿发黄，其色晦暗，伴寒湿内盛之证，仲景以温中祛寒除湿为治。③蓄血发黄：见125条，为太阳病不解，邪热入里，与血相结，蓄于下焦，瘀热熏蒸所致。故以抵当汤破血逐瘀，身黄自退。④火逆发黄：太阳病被火，亦发身黄（6条、111条），乃两阳相灼，邪热亢盛，内灼营血，营色外露所致也。黄色晦暗，犹如火熏，治当清热救阴，随热势轻重和津伤程度酌情选方。

（3）视目色：《内经》指出“视其目色，以知病之存亡。”仲景临证多有发挥。98条“面目及身黄”，231条“一身及目悉黄”，259条：“身目为黄”等皆是。可见目色变化与肤色变化相应，但目色变化往往先于肤色变化，本此可“见微知著”，亦是仲景明训。

(4）观苔色：《伤寒论》虽无众多条文论及舌苔，但仅从129条和130条的脏结证“舌上白胎滑者，难治。”“舌上胎滑者，不可攻也”，即可见精蕴。邪结于脏，属阴属寒，舌上苔滑或白苔而滑，是中阳衰败，虚寒犹甚，故曰：“不可攻也”；正虚邪实，攻补两难，故曰：“难治”。230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。本条虽冠以阳明病，但少阳柴胡证未罢，其硬满不在腹而在胁下，舌苔不是黄燥而是白苔，更见呕逆，说明证以少阳为主，当从少阳论治，与小柴胡汤，使“上焦得通,津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”足见仲景察舌辨苔之独道。

（5）察大便色：237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。一般阳明里热，肠腑燥结，大便必难，今大便虽硬，排出反易，其色黑（多黑如胶漆)，此为燥屎得蓄血濡润之故，故以抵当汤下其瘀血。321条:“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。少阴下利多下利清谷，今自利清水，颜色青黑，且有心下痛，口干燥，可知此利为热结旁流，失此不治，真阴将竭，故以大承气汤急下存阴。

（6）审尿色：仲景对尿色辨证，亦观察至微，有时作为辨证之关键，或以此作为预测疾病的重要依据。如282条：“少阳病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……若小便色白者，少阴病形悉具。”本证的“欲吐不吐、心烦、口渴”，很像热证，但“小便色白，但欲寐”则为少阴虚寒本质的体现。因热证的小便必然短赤，审此尿色色白，当知“下焦虚有寒，不能制水”之故。339条：“伤寒热少厥微……数日，小便利，色白者，此热除也。”此热厥轻证，因阳热内郁，其小便必短少而赤，若出现小便通畅，色清澈者，为热邪已除，其病为愈。

综上所述，察色辨病是《伤寒论》又一特色，它为辨证客观化开创了色诊先河。[中国医药学报，1997，（1)：7-8]

附：《伤寒论类方汇参》-白通汤

一、用量

（一）仲景

葱白四茎，干姜一两 附子一枚,生用,去皮,破八片

（二）洄溪

葱白三枚 干姜钱半 附子钱半

二、定义

此少阴病阳为阴盛所困，下焦虚寒，不能制水。为制大辛大热、温里散寒之温方也。

三、病状

少阴病，下利，此为寒痢。白通汤主之。

少阴主水，少阴客寒不能制水，故自利也。用白通，在通里散寒。

白通者，通下焦之阴气以达于上焦也。少阴伤寒，下利厥冷，是火虚不能舞以逐邪也。

四、脉象

脉微。

五、药解

干姜、附子，振动元阳，佐葱白以通阳气，俾水津四布，而厥利自除矣。此扶阳散寒之剂，为阳虚不能施化之专方。

《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。葱白之辛，以通阳气；姜附之辛，以散阴寒。（成无已）

徐洄溪曰：此专治少阴之利，用葱白所以通少阴之阳气。

六、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升。去滓，分温再服。

七、本证自利与下利不同辨

自利属寒，下利协热。自利者溏粪多水，下利者泻而不畅，若下利清谷，则属寒者多，虽间有邪热不杀谷者，亦皆泻而不畅也。

八、本汤治少阴火虚与猪苓、白头翁二汤治厥阴火旺辨

阴虚则小便难，下利而渴者，小便必不利，或出涩而难，此小便色白，肾热小便如膏，肾寒小便清白。属少阴火虚，故曰下焦虚。

九、本汤与四逆之类似

此汤独去甘草，盖祛寒欲其速，辛烈之性，取其骤发直达下焦，故不欲甘以缓之也。而尤妙在葱自味辛，以通阳气，令阴得阳而利庶可愈。

十、本汤下利无后重明文辨

本汤为专治寒利而设，故仅曰下利，而无后重之明文，知是虚利非实证也。要言之，此为少阴虚寒之证，正与厥阴热利相反矣。盖以厥阴之利，多热少寒，少阴多寒少热故也。

附：《临床应用伤寒论解说》

第一百四十九条

【原文】

少陰病，下利，白通湯主之。

【解说】

少阴病泻利者，为白通汤主治之证。患少阴病而出现泻利，有真武汤证，有四逆汤证，也有吴茱萸汤证。那么，上述诸证与白通汤证之泻利，有何不同呢？如果不明白这一点，便不能很好地使用该方。可是本条所提示内容，仅泻利一症状，并未说明其证。但联系读及下一条，则白通汤之证终于可以明白了。

【原文】

白通湯方

葱白四莖 乾姜一兩 附子一枚，生，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【校勘】

成本“生，去皮”之间有“用”字。玉函作“一枚，生用，去皮破”，无“八片”二字。

第一百五十条

【原文】

少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之。

【校勘】

宋本、成本、玉函“主之”后有“服汤，脉暴出者死，微续者生”等十一字，康平本此十一字为嵌注。

【解说】

少阴病，有泻利，呈现出微弱到难以清晰触摸到程度的脉象，宜给予白通汤。即使用了白通汤，泻利仍不止，手足变冷，脉几乎触摸不到，频频干呕，但无物吐出，烦苦状，此为白通加猪胆汁汤主治之证。

尾台榕堂（1799-1870，日本江户时代医家，译者注）推测在下利与脉微之间脱落了“腹痛”二字，认为该方证较之四逆汤证，泻利稍缓，并且无完谷下利、汗剧流出、四肢拘挛等急迫症状，因此，该方不使用甘草。吉益东洞云，白通汤治有泻利、腹痛，手足厥冷而头痛者。

【临床的眼】（149）目黑道琢（1739-1798，日本江户时代医家，译者注）对白通加猪胆汁汤论述如下。

“剧烈吐泻之后，无论如何面部色泽会减退，出现手足厥冷、足底发冷手指里侧凉等这些虚寒证表现，并且会有心下膨满、烦躁等症状，在夏季的急性吐泻疾病也可以看到，甚至可以表现为脉象微弱、触摸困难，甚至好像消失一样。多数医者知道使用附子理中汤等促使阳气运行的药物，但忘记了治疗心下膨满，所以无法取得疗效。对于这种情况，应该使用白通加猪胆汁汤，其效力胜过人参、附子方及理中汤十倍。急性吐泻病后出现心下痞满堵塞感，是因为剧烈吐泻使胃之气力急速衰弱，虚气、余邪积聚于心下所致。使用该方，以附子、干姜促进阳气循行，以猪胆汁抑制胀滞痞塞，以葱白增添脐以下的气力，以人尿这一类使气机镇静的药物等，来挽回飞散逃逸的元气。该方不仅用于吐泻病，对中风卒倒等及其他一切急剧发生的疾病而导致的急性阳气衰脱者，可建立奇效。但如果没有着眼点不可使用，特别是心下的着眼点”。

我想从目黑道琢的论述，白通加猪胆汁汤的用法可以明白了。关于白通即葱白，山田正珍、山田业广（1808-1881，日本江户至明治时代医家，译者注）猜测白通指人尿，我还是赞同葱白的说法。

另外，在康平本嵌注中有“服汤，脉暴出者死，微续者生”，恐为经验之谈吧。

【原文】

白通加猪膽湯方

葱白四莖 乾姜一兩 附子一枚，生，去皮，破八片人尿五合猪膽汁一合右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内膽汁人尿，和令相得，分温再服。

【校勘】

宋本、康平本作“右五味”，成本“右”作“已上”。玉函无“三味”二字，“和”后无“令”字，“附子”后无“生、去皮、破八片”六字，有“炮”字。宋本、成本“再服”后有“若无胆亦可用”六字，康平本此六字为嵌注。今据成本将“五味”改作“三味”。