肺癌胸腔镜肺叶切除术后明显膈肌上抬提示膈神经损伤:一个被低估的问题

戴福伦-肺康复

本文献翻译来源:广州雪利昂生物科技有限公司-戴福伦 体外膈肌起搏

背 景:肺癌手术中的膈神经损伤，无明显的神经切断或损伤，目前仍未得到充分的研究。本研究旨在寻找一种简单和客观的方法来评估明显的膈肌上抬（提示膈神经损伤），确定膈神经损伤的发生率及其对接受胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者的影响。

方 法:在一组侵袭性胸腺瘤并有意切断膈神经的患者中，通过胸片评估膈肌上抬的程度。在另一组胸腔镜肺叶切除术患者中，应用该结果作为诊断膈神经损伤的膈肌上抬的标准。应用X线透视验证结果。术后复查肺功能以评估肺功能受损情况。

结 果:22例侵袭性胸腺瘤患者的膈肌上抬24.24%±6.2%，以膈肌抬高30%作为膈肌上抬提示膈神经损伤的诊断标准。753例胸腔镜肺叶切除术患者中，56例(7.4%)诊断为膈肌上抬。X线透视检查发现，与无膈肌上抬的患者比较，膈肌抬高> 30%患者的膈肌移动显著下降(11.0 vs 5.0mm,P = 0.003),手术侧和对侧的膈肌移动比率明显更低(42% vs 17%,P = 0.018)。虽然并未观察到术后并发症的差异，但膈肌上抬患者的FEV1、FVC和DLCO下降更为明显 (P=0.009)。

结 论:胸腔镜肺叶切除术后膈肌抬高＞30%的患者极可能出现膈神经损伤，应行X线透视来确认。在胸腔镜肺叶切除术中，无意的膈神经损伤是一种被低估的现象，它与肺功能严重受损有关。

图 1 肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后，有和无明显膈肌上抬者的典型胸片表现

A,B：54岁女性，左上肺叶切除术前、后的胸片。术前和术后膈肌顶与肺尖的距离分别为166.02 mm (A)和147.62 mm (B)。应用[(术前距离−术后距离)/术前距离]×100计算，膈肌抬高11.1%。
C,D：51岁女性，右上肺叶切除术前、后的胸片。术前和术后膈肌顶与肺尖的距离分别为193.65 mm (C)和133.82 mm (D)。应用[(术前距离−术后距离)/术前距离]×100计算，膈肌抬高31%。

图 2 术后胸部透视中，手术侧和非手术侧膈肌运动的程度

A：10例有意切断膈神经的胸腺瘤患者的胸部透视，可见手术侧和非手术侧的膈肌运动有显著差异。
B,C：肺叶切除术患者的胸部透视结果。无明显膈肌上抬组中,手术侧和非手术侧的膈肌移动中位数分别为11.0mm和28.7mm,两侧膈肌运动比率为38% (图B)。但是在明显膈肌上抬组中，手术侧和非手术侧的膈肌移动中位数分别为5.0mm和28.8mm, 两侧膈肌运动比率仅17% (图C)。

图 3 胸腔镜肺叶切除术患者中，有和无明显膈肌上抬组的膈肌运动比较

在手术侧，有和无明显膈肌上抬组的膈肌运动的差异有统计学意义(A)，而在非手术侧膈肌运动的差异无统计学意义(B)。此外，两组患者的双侧膈肌运动比率存在明显差异(C)。

表 1 有和无明显膈肌上抬的胸腔镜肺叶切除术患者的人口学特征

表 2 肺叶切除术后明显膈肌上抬与肿瘤位置、T和N分期及淋巴结清扫范围的关系

表 3 有或无明显膈肌上抬的胸腔镜肺叶切除术患者FEV1、FVC和DLCO的下降率

讨 论
在肺癌切除术中，当清扫上纵隔淋巴结或在靠近膈神经位置的肺门处活动时，可能会导致无意的膈神经损伤。然而，膈神经损伤的临床诊断往往依赖于主观判断。与术前胸片相比，术后胸片可见明显的单侧膈肌上抬常被认为是膈神经损伤的标志，但尚无明确的标准。事实上，患者体型的个体多样性、肺叶切除术后的肺容量下降(一定程度地代偿膈肌上抬)以及开胸术后的胸壁畸形并未得到仔细考虑。为了确认膈神经损伤的诊断，建议进行更具体的诊断试验，包括膈肌超声、透视、磁刺激膈神经以评估颤搐性跨膈压、呼吸功能测试、电诊断研究，例如膈神经传导或膈肌肌电图。不幸的是，这些测试在大多数胸外科中难以获得。

本研究中，我们首先针对22例因局部晚期胸腺瘤而接受胸腺切除术的患者，测量其胸片中膈肌抬高的程度。由于所有患者均因肿瘤侵犯而需切断膈神经，必然会出现单侧膈肌麻痹，这无疑会导致明显膈肌上抬。此外，还存在肺容量的丢失，这一定程度上源自楔形切除。考虑到肺叶切除术后代偿性膈肌抬高大于楔形切除后，应用30%的上限作为判定肺叶切除术后明显膈肌上抬提示膈神经损伤的标准。手术侧和非手术侧膈肌运动的显著差异也通过透视得到验证。胸部X线为我们提供了一个客观和容易获得的方法，来定量评估膈肌上抬的程度以及帮助诊断肺癌手术中无意的膈神经损伤。基于这一标准，我们研究了胸腔镜肺叶切除术患者明显膈肌上抬的发生率。术后6个月测量膈肌抬高，以排除术后早期胸腔积液、肺不张、肺炎等的影响，进一步提高膈神经损伤诊断的准确性。再次应用透视，以验证膈肌麻痹而非单纯膈肌抬高，进一步证实胸部X线诊断标准的可靠性。

由于肺切除术后膈神经损伤的研究很少，并且大多数研究并未报道手术结局，所以很难确定这是胸腔镜手术独有的，还是在开放手术中也存在类似的发病率。无论如何，本研究的结果表明，胸腔镜肺叶切除术中无意的膈神经损伤导致的明显膈肌上抬被低估，发生率为7.4%。由于这些患者的膈神经均未被切断，因此膈神经损伤很可能源自剥离前肺门或上纵隔淋巴结时的无意损伤。明显膈肌上抬在上叶切除术中 (8.9%)的发生率几乎是下叶切除术(5.5%)的两倍 (P=0.073)。膈神经的解剖可能有助于解释这种差异，因为膈神经靠近肺门，靠近上肺静脉。另一方面，本研究未发现纵隔淋巴结清扫与明显膈肌上抬的风险增加相关，证实了ACOSOG Z0030的研究结果。在肺切除过程中意外膈神经损伤的原因仍有待确定。虽然一些患者特征，例如糖尿病、慢阻肺和年龄增加被认为是心脏术后膈神经损伤的易感因素，但在我们的患者中，这些因素与膈神经损伤之间未见相关性。

与双侧膈肌麻痹的患者相比，单侧膈神经损伤通常没有临床症状，偶尔伴有术后呼吸并发症。这或许可以解释为什么在肺癌手术后膈神经损伤没有得到足够的重视，特别是在微创手术中。我们未观察到有或没有明显膈肌上抬患者术后发病率增加或住院时间延长，因为本研究的大部分患者是风险较低的手术候选人，没有严重的合并症或严重心肺功能受损。然而我们注意到，明显膈肌上抬患者常见劳力性呼吸困难，例如爬楼梯或快走时，虽然受限于本研究的回顾性质，我们无法记录详细的结果。此外，膈肌瘫痪必然会对其机械运动的同步性和效率产生不利影响，从而损害呼吸功能。比较术前和术后6个月的肺功能，可见明显膈肌上抬患者术后FEV1、FVC和DLCO的降低明显大于无明显膈肌上抬者。这与既往研究观察到的单侧膈肌麻痹的肺功能异常一致。与我们之前一项针对胸腔镜肺切除术后无主要并发症患者的研究结果相比，本研究中肺功能丢失的程度更为显著。这进一步证实了，这种明显膈肌上抬是由于无意的膈神经损伤造成的，而不仅仅是肺叶切除术后肺容量损失的代偿性改变。

本研究存在一定的局限性。本研究为回顾性研究，必然会受到内在选择偏倚的影响。如果能比较胸腔镜和开放手术来确定膈神经损伤是否源自能量装置是最理想的，但这不现实，因为过去十年中我们医院的大部分肺癌手术都是在胸腔镜下进行的。由于研究的回顾性质，我们无法检查每个诊断为明显膈肌上抬的患者的肺功能改变。此外，我们只观察了术后6个月的膈肌抬高和肺功能变化。部分患者也可能存在临时的膈神经损伤，但在6个月内恢复，这可能导致低估膈神经损伤的真实发病率，但其对临床影响较小，因为我们没有发现术后早期发病率增加或呼吸问题。而且，一旦膈肌功能恢复，就不再对患者的生活质量产生显著的负面影响。当然，继续随访明显膈肌上抬患者以观察其恢复情况是很有趣的。需要进一步的研究来评估膈神经损伤对患者生活质量和肿瘤预后的确切影响。

总之，在胸腔镜肺叶切除术中，无意的膈神经损伤是一种被低估的现象，它与肺功能明显丢失有关。肺叶切除术后，胸片上膈肌抬高超过30%的患者极可能存在膈神经损伤，应进行透视确认。应给予足够的重视，避免无意的膈神经损伤，使肺癌患者在更大程度上受益于微创手术。

文献来源：Ventura L, et al. Significant diaphragm elevation suggestive of phrenic nerve injury after thoracoscopic lobectomy for lung cancer: an underestimated problem. Transl Lung Cancer Res. 2020 Oct;9(5):1822-1831