老中医姜春华先生的宝贵辨证思想——“截断扭转”与“先证而治”【分享】杏林一叶20230805

杏林一叶

　　姜春华先生在世时，曾以独特的“截断扭转”的学术思想烩炙人口，为探索进一步提高中医的临床疗效开辟了一条重要思路和方法。笔者曾从师姜老多年，在他生前发表了数十篇研究姜老学术思想的文章，但是尚未能及时对姜师“截断扭转”的思想渊源、急症临床的“截断扭转”方药、“截断扭转”与“先证而治”的辩证关系进行系统的整理。姜师百年之后，进一步研究他独具特色的“截断扭转”与“先证而治”的理论，是对这位现代名医学术思想最有意义的纪念、继承和发扬。

1、截断扭转的思想渊源
研究姜老的“截断扭转”思想，首先要了解姜老为什么会提出“截断扭转”。姜师少壮在上海从医，正逢抗日战争爆发，四郊民众拥入租界避难，扶老携幼，檐下蜷曲，拥挤不堪，露宿冷食，以致疫病流行。当时有肠伤寒、斑疹伤寒、回归热、肺炎、疟疾、痢疾、天花等，其景象与汉代张仲景所描述的“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，何其相似！姜师说：我当时结合现代急性传染病的知识，翻检了古代的天行时行瘟疫、温病诸门，自《肘后》《千金》《外台》《瘟疫论》《疫症集说》，到叶、王、章、吴诸家温热学说并各家温热医案，以搜求“瘟疫”的治法。通过临床实践，体会到中医治疗瘟疫的长处在哪里，不足之处在哪里。
　　如果在中医的辨证治疗中加强有利于截治病原的方药，就能明显提高疗效，扬长避短。因此，摸索到对一些急性传染病必须重用清热解毒、早用苦寒攻下、及时凉血化瘀的经验，这样往往有利于迅速阻截重症温病的发展。20世纪50年代姜师参加血吸虫病的防治，他总结筛选了历代中医对于蛊毒、水毒的有效方药以及各地民间治疗血吸虫病的单方、验方，临床疗效显著。姜老长期工作在临床一线，日常会诊，多是急危重症，有的命悬一线，危在旦夕，西医和病人家属都冀望中医能力挽狂澜，脱险为安。
　　我侍诊姜师旁抄方，每见姜师处方神变奇出，有些截断方药犹如伏兵天降，每能救病人以濒死出生，化险为夷。20世纪以降，西医在治疗急性传染病和感染性疾病方面新药频出，针对性强，占据了主导地位。故人们往往认为，西医擅长治急性病，中医只能治慢性病。而姜师认为，中医对治疗急性病有丰富的理论和经验，关键是要开拓思路，掌握有中医特色的、能截灭病原而又能减少毒副作用的截断方药。可见研究掌握截断扭转方药，是提高中医临床疗效的客观需要。从体会姜师所处的时代背景、从医环境及亲身经历，特别是社会民众对中医疗效的迫切需求，就不难理解姜师截断扭转的思想渊源。

2、急症临床的截断扭转四法
　　由于急性病具有起病急、发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点，其特性表现在于“急”，因此对危急病治疗治疗手段的早期性、快速性、有效性，是姜春华截断扭转思想的灵魂。现介绍其急症临床中的“截断扭转四法”：

2.1重用清热解毒
重症温病的感染以瘟毒为主，其快速传变，可因不同的致病因素而呈现特异性。姜师认为，重症温病并不因为初起有表证解表透邪而病不内传，主张将卫气营血辨证施治和截断病原辨病用药有机地结合起来，以提高疗效。邪毒侵入，热由毒生，瘟毒不除，热播不去，必生逆变，所以清热解毒是祛除重症温病瘟毒的重要截断法。
运用清热解毒法要掌握几个要素：一是早用，在出现卫分症状即可加入清热解毒药；二是重用，量要大，剂要重，甚至可日夜连服3剂，这样才能截断病邪；三是选择对特异病原比较有针对性的清热解毒药，争取早期截灭病原。这对重症温病把好气分关，扭转病势尤有重要意义。
姜师常用的清热解毒药有：白花蛇舌草、鸭跖草、蚤休、苦参、黄连、黄芩、黄柏、山桅、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、金银花、连翘、紫花地丁、野菊花、龙胆草、半边莲、龙葵、败酱草、蒲公英、一枝黄花、蛇毒、羊蹄根等。
例如：姜师治疗重症温病流行性出血热，认为本病多系表里俱热，瘟毒播灼，营血动劫，早期也并不因表症已经透解而不再逆传，诚如杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中说：“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”。故应及早使用大剂量清热解毒截断方药，如重用四黄（黄连、黄芩、黄柏、一枝黄花)三蛇（蛇舌草、蛇毒、蛇六谷），直折
伏遏之瘟毒，则不仅身痛、发热、恶寒等表证可除，而且可减除毒血症状，不复出现里证，由发热期越过低血压期、少尿期，直接进入恢复期，使病程阻断或缩短。
　　姜师治病毒性肺炎，在辨证的基础上，重用鱼腥草、蒲公英、虎杖、败酱草、黄芩、半枝莲、瓜萎、紫花地丁截治邪毒，大都在3-5天内肺炎症状明显消减，阻断了一些老幼体弱者心肺衰竭危象的出现。姜师治重症肝炎，称其为“急黄”“瘟黄”将大量黄柏加入茵陈蒿汤中，并重用田基黄、荷包草、垂盆草、岗稔根、平地木等清瘟解毒，对截断扭转重症肝炎的逆变，阻止肝昏迷、出血、肝肾综合征、脑水肿的出现，继而退黄、纠正肝功能有明显实效。
　　姜师经验：重症温病发热的高低，热程的长短，直接影响病情的进展和转归，因此，重用清热解毒，早期控制瘟毒激发的高热，是截断扭转重症温病病势发展的重要手段。

2.2早用攻下直折
姜师指出，先贤已有“温病下不嫌早”的经验，吴又可在《温疫论》曾说:“温邪以祛邪为急，逐邪不拘急粪。”对重症温病早用攻下通腑，釜底抽薪，有利于迅速排除邪热瘟毒，有效地截断温邪鸥张。如西医所谓的肠伤寒类似中医的湿温，吴鞠通有“湿温下之则洞泄”之说，以后也有人认为用攻下有造成肠出血之弊，所以肠伤寒禁下。
其实，肠伤寒的发病，虽是感受湿温之邪，但特异性是瘟毒壅滞中焦，所以在早期速用苦以燥湿、寒以清热、攻下直折排毒泄瘟以截断病邪最为重要。且早用苦寒攻下，有形之热积先予疏通，瘟邪就不致留结中焦蕴蒸阳明化火熏逼播灼肠络，这就能防止或减少肠出血，直接扭转病情。正如《温证指归》所曰“若泥伤寒之说，必侯邪入腑，舌苔转黄者方可攻下，恐病温者肠胃腐烂，早赴九泉矣。”可见早用苦寒清泄、攻下直折的重要性。
姜师用攻下直折，首推大黄，认为有“开门祛贼，黎庭扫穴，裁定祸乱，推陈致新”之功。如治疗暴发性肝炎，茵陈篙汤中大黄可用至30 g；治疗重症肺炎、乙脑、流行性出血热、败血症等病，凡邪热鸥张、大便不畅者先用大黄12g于复方之首，使垢粪泄下而热退神清，阻截病变。姜师治中风重症脑溢血，若痰热
　　风火闭遏清阳、阳闭便秘者用大承气汤加安宫牛黄丸，急下夺实，涤痰通腑，截断扭转，常能使风火痰热随便而泄，清窍得清，神志复苏，转危为安。姜师治冠心病心绞痛便秘者，用大黄通腑法常能迅速截断心绞痛，预防心肌梗死。肾功能衰竭尿毒症患者体内代谢产物不能排出，可发生尿毒性肠炎、尿毒性心包炎、尿毒性肺炎，引起神昏谵语，恶心呕吐发热，姜师用大黄为主的通腑泄浊法使积聚的尿素产物从肠道排出体外，从而扭转病情，神清呕呕止，肾功能也明显好转。
　　又如姜师常用通腑直折治急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症，斩关夺将，荡涤腑实，疏通壅滞，积消气畅，常使痛随利散，随泻随安，立收截断扭转之效。姜师用大黄最重可至50 g，用生不用熟，更不取炒用，认为炒后则药性大变，无直折截断之力；若大便已通仍需用大黄者，可将大黄先煎，攻下虽缓，仍有直折病原、清扫残邪之效，堪为妙法。

2.3及时活血化瘀
凡血脉运行不畅甚至凝聚阻塞，或离经之血积于体内所产生的瘀血证，可触发脏腑功能逆变而突发急病急症。姜师治瘀血症首创了活血化瘀十八法：活血清热法、活血解毒法、活血益气法、活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、活血止血法、活血开窍法、活血利水法、活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、活血软坚法、活血攻坚法、活血祛寒。
而姜师在急症临床中及时活血化瘀，其重要意义还突出为截止急病的发展。如
姜师经验，冠状动脉硬化心绞痛，往往与《金匮要略》胸痹相似，胸痛彻背、背痛彻心，心悸、气急、脉涩、唇暗、舌紫，胸阳为痰浊所遏，病本质是心血之脉瘀滞。
他很早就提出需及时用活血化瘀截断心绞痛，预防心肌梗死的发生。主张用瓜萎薤白汤汤加大量活血化瘀，理气通阳，如丹参、桂枝、郁金、虎杖、红花、檀香、降香、乳香、沉香、细辛、王不留行、五灵脂、三七等，贵在及时果断和快速，常能使心绞痛截然化解，从而避免了冠状动脉急性闭塞，心肌因严重持久缺血坏死以致心肌梗死的发生。
姜师治大出血，推荐唐容川一说:“故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以祛瘀为先”。这个“先”，就是提前截断，减少或防止大出血，比见血止血或见亡血症时被动救治积极得多。姜师经验，治瘀血之大出血者，如吐血、咯血、便血、崩漏等，活血重于止血，如他擅用大黄、桃仁、当归、生蒲黄、三七、益母草等疏通瘀道，引血归经，“毋止血而血止。对有些出血症，常先用活血化瘀药截防。如对二尖瓣狭窄所致大量咯血，病发前先以活血化瘀改善心肺血循环，不致郁血压迫肺络，能有效预防再度咯血吐血。又如子宫内膜增生过度的血崩症，有的病患每次月经期经血大量崩冲难止，曾经刮宫输血数次，用激素和止血药无效，西医已建议切除子宫。姜师曾常治此病，认为是胞宫瘀血聚结，提前在下次月经前先用活血化瘀药，预先截断，不使子宫内膜过长积结，能有效地防止下次月经周期的大出血。
　　温病邪陷营分，病变部位相对集中，病势程度日趋严重，此时截断扭转的关键，在于把住营分关。姜师认为：邪初入营，一方面仍宜重用清热解毒、透热转气；一方面要及时采用凉血化瘀，不必坐等入血分后再“凉血散血”。及时凉血活血能使血热清而脉络宁，瘀血散而营毒靖。姜师对败血症、流行性出血热、乙脑、重症肺炎、病毒性心肌炎等有重症温病症象在气营两燔阶段则提前重用凉血散血，方法是邪初入营即用大剂量清瘟败毒欲加丹参、石龙芮凉血散血。化瘀，截邪于前，先走一步。临床观察到如下效果:
(1)能控制或防止出血，如衄血、尿血、皮下出血。
(2)减少或防止出现昏迷、惊厥、心肺功能衰竭。
(3)有利于控制高热，缩短病期。
　　因此，邪初入营，提前凉血散瘀不仅不会引邪入血，反能“截断扭转”病势于气营之间，阻止温邪深陷搏扰血分入血动血、耗血劫阴。这个观点使凉血散瘀的运用指征进一步扩大，并对中医抢救急性感染性疾病，缩短病程有重要意义。现代药理研究也证实，凉血化瘀具有抗感染和抗凝两方面的特殊作用，可使弥散性血管内凝血进程中断或减轻，防止昏迷休克。

2.4迅速固正防脱
姜老会诊，不少是急难重危病症已到极期或晚期，邪正久搏，正不胜邪。或津耗液枯，水涸精竭，亡阴在即；或元气虚弱，真火衰微，亡阳旋踵。值此危急关头，姜师常速予固正防脱在先，截阻亡阴亡阳，尽可能避免“阴阳离决，精气乃绝”的败象。姜师经验：温毒燔灼，高热不退，凡出现干光红绛舌，脉细沉数，虽有津耗液枯，尚未亡阴，须预先大力滋护真阴、壮水增液、生津润枯以固正防脱。如大剂量鲜生地、沙参、玄参、麦冬、玉竹、鲜石斛、天花粉、藕汁等，或加西洋参另煎灌欲。
姜师说：热病极期，存得一分津液，便有一分生机，迅速先增一分津液，多增一分转机，这样扶正祛邪，更加主动。疗效证明，提前将护津增液配合在清热解毒或凉血散瘀之中，不仅能固真阴、防阴脱，截阻亡阴、亡津液，还能有力地调动元阴，扭转危势，反击温邪。
若阴邪盘踞，久寒拆阳，舌现灰淡胖白，脉弱沉迟，虽未亡阳，元气真火已渐衰颓，须预先着重煦护真阳、壮火温元、固撮命门以救逆防脱。此时姜师常复方、大方出手，参、附、姜、桂、龙、牡同用，并加仙茅、仙灵脾、从蓉、巴戟、锁阳等守纳肾元。姜师说:阴霾极期，守得一分阳气，便有一分生机，迅速先充一分元阳，加大救逆力度，益火之原以消阴豁，扭转更有胜算。对于大出血患者，姜师十分重视预防亡血气脱的出现，除截止出血外，重在先补元气，认为有形之血不能速生，无形之气所当急固，常迅速用独参汤或重剂黄茂、白术益气固本防脱。
　　据笔者随诊所见，姜师在急症会诊、病房抢救时迅速灵活运用固正防脱法救治因失血、脱液、重症感染、心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、严重免疫性疾病等引起“休克”、“衰竭”等危急重症，每能扭转病势，截阻亡阴亡阳的发生，重返生机。姜师指出，病至休克、衰竭，中医抢救的关键是主动控制正颓邪撅的比势，截断扭转，在此一举：一是迅速果断固正防脱，速度要快，不能犹豫；二是辨证截断方药正确，措施得力有效；三是给药间隔时间和次数以及用药剂量，都必须掌握适当，并随时根据病情变化相应调整。
　　迅速有效的固本防脱，是截阻亡阴亡阳，避免阴阳离决的关键。由此验证，针对危急重病快、变、凶、重、危的临床特点，用截断扭转手段救危截变，以冀决速有效地控制病情的发展蔓延，对于急症临床的中医治疗确有重要价值。

3、截断扭转与先证而治
有次姜师和我诊余小酌，老师笑问:你认为辨证论治和辨证施治有何区别？我一楞，反问：二者都是针对病因，治病求本，一字之差，何谓有异?姜师说:粗看相似，细品差异大矣。我求赐教。姜师用筷蘸酒，在桌上大写了一个“论”字。说:这个“论”，就比“施”的范围大得多。“施”重于原则性、规范性，因循施治，不脱常规，虽也是病因治疗，大都采用传承相应的治疗方法。“论”就不一样了，因为要“论”，就要思索，要斟酌，就要比较选择，就要灵活创新。所以，“论治”必须开阔眼界，开拓思路，需要经验、学问和识别能力，在辨证的基础上，为病人挑选最好最有效的治疗方案。
　　姜师还说，在辨证诊察疾病发展规律的基础上，除了辨证施治，我们能否先证而治，预见拦截，缩短病程，加速康复呢?这就需要动脑筋根据实效议“论”一番了。“论”要求进步，要求提高医疗质量，要求不断提高疗效，要求临床技术精益求精，要求医学进展有符合时代需要的发展，这就是中医的辨证论治。而在辨证论治的基础上站高一步，据证发展先走一步，预见性防治，这就叫辨证论治中的“先证而治”。
　　姜师引陆九芝《世补斋医书》卷十二有篇文章，题目是《续苏谈防其说》，此文批评了某些医生“即如天下设防之举，盖惟恐其如此，而欲其不如此，故贵于有是防，而使防其如此者必不如此耳，从未有防其东而东，防其西而西，防其来者自来，防其去者竟去，而曰吾以是为防也，则弗如其无防矣。闻吾苏于嘉、道年间有所谓防其之医……五六日用生地用石斛，立案书防其昏檐……越日而昏沉檐妄矣；六七日用犀角、羚羊角案，则书曰防其肝风动，防其热入心包……逾时而妄言妄见，手肢掣动矣；’’·…于是他无可防而独防其晚矣……按日开方所防皆验，……其明日必至之状，皆其昨日予防所及……病家不咎其手法之疏，转赞其眼力之高。”病家医家都认为“此病本有是天然之节奏者”，“而不知病本可以不若是也。”​​​

这说明医生明知疾病发展，也懂得要“防”，遗憾的是一防再防，防不胜防，仍无法防止其发展。姜师说，医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是掌握这种规律，预先及时采取有力措施，能够截断或扭转疾病的发展，使之在本阶段而消灭之，真正防止其向重症传变。
姜师还说，我提出的“截断扭转”，与“先证而治”有密切关系。自《内经》有“上工治未病”之说，继张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，这都是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治，就是要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，提前一步，在相应的证出现之前预先落实截治措施。这个指导思想无疑是十分积极的，对提高疗效、缩短病程也有重要的实际意义。
而上述姜师在急症临床中常用的“截断扭转四法”，就是将“先证而治”与“截断扭转”的思想结合起来的具体实效和写照。姜师还一再提醒我:先证而治是辨证论治的发展，它不能仅仅是见症辨证，因证施治，按部就班，因循等待，尾随
其后；必须要有预见性地先发制病，未症先治，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能设防固池(此句姜师引申“城门失火，殃及焦池”的成语)，预先安攘将扰之地，主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断截止疾病的恶化。
他还提出了即使在杂病范围也可以掌握先证而治的方法，抓住机会截断扭转，控制疾病发展，缩短病程。在姜师的指导下，我陆续整理了姜师“肝病先实脾”“肺病先护心”“气病先治血”“阴衰先育阳”“血崩先祛瘀”等10余种料知发展，预先防治的先证而治的截断扭转方药。姜师常对我说:看病不仅要从“有”处着眼，还要从“无”处推想，要“有者求之，无者求之”，以此测彼，求知未知，这样才能掌握治病的主动。
　　截断扭转与先证而治相结合的法则从另一个侧面提示:辨证论治，不仅仅是因证施治，有是证用是药，它还包括从病证的全面趋势和个体特异性出发，立高一步，先手夺强，从根本上掌握病机，灵活、主动、积极、果断地采取截断扭转措施控制证的发展。先证而治，就是阻断、制止、实效预防疾病破坏性进展的重要措施，也是姜师倡制截断扭转辨证思想的重要理论根据，进一步体现和发展了中医学辨证求本的传统精神。

　　本文选自北京中医药2010年8月第29卷第8期