一例弹性髓内钉治疗腓骨骨折病例

正力

　　胫骨和腓骨长度大致相当，但其结构和功能并不相同。胫骨较大，承受行走时的大部分应力，有宽广容易触及的皮下面，腓骨较细，在踝关节稳定性上起重要作用。因胫腓骨远端与踝关节距离较近，加之胫骨位置表浅，当受到暴力时，身体冲击力和受伤反作用力相互作用极易导致骨折，且开放性骨折居多。据相关统计，胫腓骨骨折约占全身骨折的13%，其中又以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，腓骨骨折最少。目前关于胫腓骨骨折常用的分类包括依据骨折稳定性（稳定性胫腓骨骨折、不稳定性胫腓骨骨折），依据骨折端穿出皮肤（开放性骨折、闭合性骨折），依据骨折涉及长骨（单一性胫骨腓骨骨折、胫腓骨骨折）进行分类。胫腓骨位置表浅，骨折诊断相对容易，查体可于疼痛肿胀局部扪出移位的骨折端，行小腿X片检查即可确诊。需要注意的是骨折合并的胫前，胫后动静脉以腓总神经的损伤，同时对于胫腓骨中上段闭合性骨折需警惕小腿骨筋膜室综合症的风险，对伴有血管损伤患者还需考虑深静脉血栓的形成。目前胫腓骨骨折治疗包括以下几个方面，稳定性骨折采用手法复位及外固定治疗方式，骨折端复位不稳定的采取跟骨牵引的过渡治疗方式，感染性开放性骨折采取外固定支架固定待开放伤口清洁无感染后手术的过渡治疗方式，以及切开复位内固定手术治疗方式等。

目前关于胫骨切开复位内固定方式以钉板系统（包括MIPO技术）和髓内钉内固定为主，胫骨近远端骨折以及复杂胫骨骨折以钢板固定较多，同时有研究发现胫骨远端骨折使用锁定加压接骨板治疗较髓内钉固定治疗效果更显著，并发症更少，胫骨中段骨折以髓内钉内固定为主，可以使患者更早下地负重。目前对于腓骨骨折，包括以下几种腓骨骨折情况一般考虑手术治疗：1.外踝骨折；2.腓骨骨折线位于踝关节10厘米以内的骨折；3.和胫骨骨折线处于同一水平的腓骨中下段骨折。腓骨内固定方式有多种，包括：1.三分之一管型钢板；2.锁定重建板；3.髓内钉。有学者报道腓骨骨折使用固定儿童长骨的弹性髓内钉内固定方式，然而目前临床上此种固定方式相关案例仍旧较少，以下分享一例我安康市中心医院骨四科相关弹性髓内钉内固定腓骨的胫腓骨粉碎性骨折的案例供大家参考。

患者刘汉录，男，57岁，因“重物砸伤左小腿后出血疼痛活动障碍伴畸形3h”入院。查体可见左小腿中部皮肤破损可见显露胫骨伴活动性出血，砸伤处皮肤皮缘坏死，小腿畸形，肿胀处触及骨擦感闻及骨擦音，伴活动障碍。马少勃医师接诊后及时予以充分清创并缝合伤口，固定制动并抬高患肢。完善相关检查，其中左胫腓骨平片显示如下

提示左侧胫腓骨中段粉碎性骨折，进一步ct重建如下

提示腓骨骨折与胫骨骨折可以良好对位，且处于同一水平手术中需要对腓骨骨折进行内固定处理。

患者开放性骨折，抗炎预防感染，抬高患肢减少肿胀，同时予以止痛等一般治疗。待开放伤口愈合良好无明显感染征象患肢水肿消退后于入院后8天在腰麻下行左胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术中采用髓内钉固定胫骨骨折：于左胫骨结节附近做一纵行小切口，分离暴露胫骨上端，钻孔，扩口，疏通，旋转等手法通过骨折端置入合适髓内钉，定位外套管辅助固定。针对腓骨骨折固定，术前影像提示中下段腓骨骨折，骨折线近胫骨骨折。马少勃医师结合多年手术经验决定采取改良开口弹性髓内钉内固定：于左外踝处行手术小切口，分离显露外踝，取腓骨干平面外侧15度角向克氏针斜下钻孔2-3厘米，旋转等手法通过并置入合适长度弹性髓内钉。使用折弯器折弯髓内钉尾部，大力剪切去除多余的残端，保留弯曲部分 5 mm，然后再次置入，直达腓骨透视下显示对位固定良好，逐层缝合皮肤完成手术。开放性骨折术后继续抗炎治疗5-7天，低分子肝素抗凝10h,余止痛等对症支持治疗。

学者报道中腓骨骨折弹性髓内钉置入多采用改锥开口方式置入弹性髓内钉。此法的缺点也是显而易见：（1） 开口偏内，易损伤腓骨远端关节面；（2） 易损伤局部穿支血管，形成局部血肿；（3） 透视时改锥容易掉落；（4）定位不准时，多次调整腓骨尖部会遗留较大的空洞。本次手术中马少勃医师凭借丰富手术经验采用改良开口方式进针，1.0 mm 的克氏针开口，然后空心钻 （内踝骨折常用空心钻） 沿导针打通腓骨远端髓腔，再置钉。手术效果好，创伤小，一次固定成型。

术后复查左胫腓骨平片，如下

提示手术骨折线对位良好，内固定效果满意。

此胫腓骨骨折病例是我安康市中心医院骨四科团队使用固定儿童长骨的弹性髓内钉固定腓骨骨折的一例典型案例。