内瘘穿刺是引起狭窄还是扩张？

西荷

在我们平时的透析患者中经常可以见到穿刺点内血管扩张

打哪里哪里扩张，特别是定点穿刺的患者，基本人手两个小包包(瘤样扩张)

那么内瘘穿刺就只会引起扩张？

非也，我们认为的内瘘静脉血管瘤样扩张，必定有近心端的狭窄。就如同内瘘建立后，静脉血管内膜增生及血管扩张往往同时发生，具体表现取决于两者中谁会取得胜利。

具体到穿刺点，也会有不少的穿刺损伤会引起狭窄和血栓形成。所以穿刺，特别是不合理穿刺既能引起扩张也会引起狭窄是一个不争的事实。




那穿刺什么情况下引起狭窄?什么情况下引起扩张?


如果穿刺损伤后疤痕形成收缩引起狭窄的速度和程度未能超过血压的对血管扩张的速度和程度，血管就扩张，大多数情况下扩张力大于收缩力，所以，我们见到的是打哪里扩哪里。


反之，血管就会收缩狭窄


一旦血管扩张(大一点的我们习惯上称瘤样扩张)，扩张段的近心端远心端就自然成了相对狭窄

又一旦狭窄形成，血流动力学就会改变，如果阻力达到一定程度，血管就会反应性增生，绝对狭窄甚至血栓随之产生

吻合口至瘤样扩张处，血液从相对狭窄的血管流入扩张处，阻力突然降低，所以该处一般不会狭窄，重建手术中见到的情况也是如此



而瘤样扩张流入近心端的血管就相反了，流入相对狭窄的血管必然阻力增加，久之该处內膜增生狭窄而且重建时解除该处狭窄也不容易解除，对血管资源有限的，PTA是不

错的选择

反复穿刺，血管內膜伤，附壁血栓形成，边形成边机化，我们会发现扩张血管的硬结会越来越大，甚至硬结与血管壁之间成了一道缝，最后完全闭塞

也有瘤样扩张很好的情况下突然血栓形成，内瘘闭塞，如果血栓够大会出现急性非感染性炎症，伴有红肿热痛这种情况的出现可能是一型狭窄过于严重，远心端血栓形成血流停滞。或是急性容量不足、低血压、心律失常或心衰、压迫不当等诱发，
这时我们的“背锅侠”护士妹妹就会受了很多本不该她们受的委屈（往往怪罪护士使用不当）。

为了尽可能避免这样的情况出现，穿刺方案的设计至关重要，至关重要，至关重要，重要的事情说三遍



我们的内瘘狭窄三分之二是一型狭窄，与护士穿刺使用没有关系，但使用内瘘的是护士，所以1.我们要注意平时的评估，如果出现问题要提前告知，否则一旦出现问题护士莫名其妙就会挨骂。2.穿刺不当引发狭窄是一个全球普遍存在的问题，日本新加坡香港湾做得好一些。我们还需继续改进、学习。