大同市第三人民医院风湿免疫科成功救治系统性红斑狼疮合并血栓性微血管病1例及巨噬细胞活化综合征1例

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血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组急性临床综合征，呈微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累的表现。微血管主要是指微小动脉、毛细血管和微小静脉，其突出的病理特点为小血管内皮细胞病变，表现为内皮细胞肿胀、官腔狭窄，部分小血管腔内可见血栓形成。该病分为原发性和获得性，原发性常见于儿童发病，获得性常继发于全身感染、癌症及自身免疫性疾病（如：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、抗磷脂综合征等）

2021年2月，一位28岁女性患者主因“头晕、乏力5天”由急诊入住我院血液科。主要表现为头晕、乏力，伴心悸、气短，间断鼻衄、齿龈渗血。

入院后化验血常规示：白细胞4.61×109/L，血红蛋白58g/L，血小板3×109/L。网织红细胞占11.53%。尿常规:白细胞（高倍视野）7.5HPF，病理管型0.52UL，潜血+3cells/ul，尿蛋白+1g/L，补体C3 0.419g/l，补体C4 0.054g/l，抗核抗体测定(ANA):阳性（1:160），抗ENA抗体：抗核糖核蛋白抗体阳性(++)，抗nRNP抗体阳性(+)，抗SSA抗体阳性(++)，诊断系统性红斑狼疮（SLE），立即转入风湿免疫科。

此时患者意识状态已经出现昏迷， 呼之不应，由于血小板极低，患者间断出现鼻出血，牙龈渗血，随时可能出现脑出血等重要脏器损害，危及生命，命悬一线!

转入我科后积极给予大剂量糖皮质激素甲泼尼龙联合足量静丙球治疗原发病，间断输注血浆输注血浆补充ADAMTS13、间断输注环磷酰胺、输血、补液及抑酸等对症支持治疗，患者血小板较前上升，生命体征平稳。但意识仍未好转，持续昏迷状态。

期间多次复查发现血象仍偏低，网织红细胞偏高，查阅血片外周血可见破碎红细胞比例为8.9%，诊断血栓性微血管病，为改善预后，积极联系血浆置换，家属也积极配合转入重症医学科。

转入重症医学科后共进行8次血浆置换及激素、降颅压、抗感染对症治疗，患者意识逐渐由昏迷转清。一般情况较前明显好转，可缓慢下地行走，但存在失语情况，联系神经内科除外器质性病变后，行康复训练，患者意识清楚，病情平稳，家属表示感谢。

系统性红斑狼疮是风湿免疫科的常见病，临床表现有时不太典型，病人可辗转各科，且病情发展迅速，累及多脏器系统危及生命，需要各科临床医生及时沟通，相互配合。这是一例较少见的系统性红斑狼疮合并TMA的疾病，病情凶险，对于医务人员及患者都是一次巨大考验，经风湿免疫科大夫的及时治疗，历时一个多月，患者生命体征平稳出院，本次诊治过程也特别感谢血液科大夫迅速处置和转诊以及重症医学科大夫的积极配合。

巨噬细胞活化综合征(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)又称为噬血细胞综合征(hemophagocytic syndromes，HPS)，是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。由不同病因或潜在病变所引起的淋巴细胞和巨噬细胞系统异常激活、过度增殖活化、分泌大量炎性细胞因子所导致的细胞因子风暴，加之组织细胞的增生、浸润，共同导致了一种临床表现复杂、病情危重、高死亡率的临床综合征。主要临床表现为持续发热、血细胞减少、肝脾肿大、多器官功能衰竭，组织中发现噬血现象为本病的主要特征之一。如何早期识别HLH并及时治疗，以防止器官损伤和死亡是临床上的热点问题。

本病可分为原发性和继发性（也称获得性）两大类。

风湿免疫病相关HLH被称为巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome，MAS)，即MAS-HLH。MAS最早在儿童的全身性幼年特发性关节炎(systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA)中被报道，近年来随着报道的增多，MAS（尤其成人MAS）越来越多地被认识并引起关注。由于临床表现及实验异常复杂，在诊断及治疗方面还缺少公认的标准，导致成人MAS在临床诊治方面存在着较多困难和挑战。

患者58岁女性，主因口干3年，多关节肿痛伴四肢肌痛20余天，加重1天入院。既往30余年前患“肺结核”，自诉已治愈（具体诊治经过不详）。12年前曾患“胸膜炎”。

入院后完善相关免疫指标，免疫球蛋白G 22.51g/L；抗核抗体测定1:320(+),颗粒型；抗核提取物抗体测定：抗Ro52抗体阳性(++)，抗SSA抗体阳性(++)，抗SSB抗体阳性(++)。根据1996年干燥综合征的董怡标准，干燥综合征诊断明确。

院外化验血象提示白细胞、中性粒细胞升高，血沉、C反应蛋白明显增高，且存在肝功能异常、低钾血症，结合患者多关节肿痛及四肢肌痛、间断发热、反复腹部不适病史，不除外感染性疾病，尤其注意特殊部位及特殊菌群的感染，以及肿瘤等恶性疾病。单反复行感染及肿瘤相关化验及检查，未发现具体病原学及或感染灶及实体肿瘤。同时请血液科会诊后完善骨髓穿刺检查及免疫分型，未发现淋巴瘤细胞。

患者免疫系统疾病诊断明确，入院后化验铁蛋白＞2000ug/L，腹部彩超提示脾达正常值上限，结合患者反复发热，高度警惕巨噬细胞活化综合征，予完善凝酶、甘油三酯、骨穿等检查后暂不支持该诊断。后患者再次出现高热，血常规提示红细胞、血红蛋白等均有所下降，铁蛋白进行性大幅度升高（2713.00ug/L升至30726.00ug/L），甘油三酯较前有所升高，纤维蛋白原含量较前有所下降，二次骨穿可见嗜血细胞，且患者虽未发现肝大，但有肝功能异常，查阅文献后提示铁蛋白＞10000ug/L具有明显特异性。综上，巨噬细胞活化综合征诊断明确。

积极给予糖皮质激素地塞米松7.5mg Q12h联合环孢素100mg Q12h治疗，并密切监测相关指标，以及纠正电解质紊乱、护胃、保肝等对症支持治疗，患者一般状况好转，体温持续正常，无关节肌肉症状。

MAS是一组包含多种病因、复杂症状及不同结局的临床综合征。与其他类型的HLH比较，MAS具有女性比例高、自发性出血少、自然杀伤(natural killer，NK)细胞活性降低、铁蛋白明显升高以及预后相对好的特点。由于MAS本身并没有独特的临床、实验室和病理特征，也没有基因诊断作为参考。其系统症状又常常与基础疾病的表现（如发热、血细胞减少和多器官受累）重叠，且MAS可作为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)或成人Still’S病 (adult onset Still’s disease，AOSD)的首发表现，导致临床诊断难度增加。另外，风湿免疫病患者发生MAS时，其病因可能不仅为病情活动，风湿病患者常合并感染，感染本身或作为诱因可触发HLH发生。因此，临床上潜在的病因可能有多种。需要进行鉴别的临床情况更为复杂，如果没有警惕或怀疑的态度，该病极易漏诊，导致断和治疗延迟，增加患者死亡风险。 MAS在HLH中具有其自身特点，且依不同基础疾病而有所不同，需要临床医生予以重视和关注。

参考文献：贾园,栗占国.成人巨噬细胞活化综合征诊断困境和个体化治疗[J].北京大学学报（医学版）,2020,52(6):991-994.

本次诊治过程中也特别感谢上级医院及本院多学科的大力支持。

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