<h1> 为积极迎接我院三甲复审工作，药学部在院领导的正确领导下，按照医院评审要求，狠抓落实，注重基础工作的持续改进，以保证全院药品供应为工作基础，以提高全院合理用药水平为工作目标，认真梳理内部各项工作，查漏补缺，提高我院药事管理水平，药学部全体药学部人员以饱满的工作热情，团结协作、求真务实的精神状态，积极进行三甲复审的准备工作。</h1><p><br></p> <h1><b>1.药学部条款分布</b></h1><h1> 药学部参与条款共计49条，条款分布相对较集中，内容涉及医院药事管理的方方面面，任务相对较重。如何高质量、高效率的完成本次三甲复审评审工作，推进我院药事管理水平的持续提高，我院药学部一直在积极地想办法。</h1><h1> 药学部负责条款中，牵头条款较多 (共计34款) ，牵头条款也是药学部准备评审资料中重点关注的部分。 </h1> <h1><b>2.成立药学部内审小组</b></h1><h1> 2020年5月15日医院成立三甲办公室，药学部积极响应，主任第一时间布置协调药学部各科室召开三甲复审启动会议，成立药学部三甲复审工作小组，积极推进药学部三甲复审工作的进行。</h1> <h1> 2020年8月24日，根据医院三甲复审院内督导意见，药学部建立三甲复审药学部院内督导小组，抽调药学专家教授对全院药事质量管理问题进行督导，主要包括信息室、质控室、调剂室、临床科室、供应科、手术室等，一院三区同步督导，同质化管理。</h1> <h1><b>3.学习先进经验</b></h1><h1> 总结药学部自身工作的基础上，积极向兄弟医院学习，积极邀请专家对我院药学部评审准备工作进行指导，学习兄弟医院评审经验，邀请国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任陈晓红对我院三甲复审准备情况进行评价、指导。</h1> <h1><b>4.制定评审工作方案</b></h1><h1> 2020年6月，药学部三甲复审工作小组召开小组全体工作会议，详细根据药学部负责条款进行研究学习，并根据各成员工作性质，明确将条款进行分工落实。在结合医院《三级甲等医院复核评审工作方案》计划的基础上，药学部制定了详细的药学部评审工作计划和工作推进实施方案，并对各个时间节点进行了要求，评审小组成员根据自己负责条款对相应部门进行督导，建立三甲复审工作台账。</h1> <h1><b>5.落实主要参与人员</b></h1><h1> 在药学部评审小组的基础上，对药学部主导条款，成立三甲评审核心工作小组，对药学部主导条款进行更细化的分工，详细列出需要协助部门，及需督导部门，并对相应部门评审工作进行督导，帮助科室进行具体工作部署和制定推进计划。</h1> <h1><b>6.条款解读，扎实推进</b></h1><h1> 结合我院《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》分工，根据药学部现在评审资料准备情况，对药学部所有参与条款进行分析，对现有问题进行查漏补缺，扎实推进工作。</h1> <h1><b>7.督导落实，稳步整改</b><br> 药学部根据医院《细则（2011年版）》条款分工，进一步将参与条款进行细化，将各个条款直接落实到人，同时建立“药学部三甲复审自评表”，设定时间节点，条款落实到人，建立评审台账，持续改进。院内督导落实，对牵头条款，评审小组成员依据条款定期对相关部门进行督导，并将结果进行整理出第一轮自评结果。<br></h1> <h1> 建立长效的督导机制，评审小组各位成员分别就各自条款进行实地查看，针对抗菌药物管理、重点监控合理用药（辅助用药）、麻醉药品管理、第二类精神药品管理、高警示药品管理、病区普通备用药品、急救备用药品管理、温湿度记录、病区药柜等重点问题进行多轮督导，对不符合评审标准的问题，下发整改通知书，限期相应部门进行整改。</h1> <h1><b>8.不断创新使用质量管理工具</b></h1><h1> 我院药学部是国家临床药学重点专科，全国临床药学专科排名第一，一院三区，同质化管理。药学部已连续开展10 余期质量改善活动，并多次获奖。2020年，药学部合和圈使用创新型品管圈，开展了基于QFD理念创新了门诊慢病患者药学服务模式，建立了智能化药品供应体系，实现了药房精细化管理，开发了合理用药信息管理系统，初步建立了门诊慢病患者标准化药学服务流程。</h1> <h1><b>9.针对督导问题，持续改进</b></h1><h1> 对问题主要出现科室，如临床备用麻醉药品科室、使用麻醉药品柜的手术室等，各部门将整改通知对应问题进行详细的说明，并指定整改方案和整改计划，提交具体的时间节点，并上报至督导小组成员。</h1> <h1><b>抗菌药物</b><br> 对抗菌药物指标不达标的问题，进行重点整改，今后将继续加大抗菌药物使用管理，将抗菌药物使用纳入信息化管理平台，严把适应症，力争降低细菌耐药水平，采取多种措施改进临床使用，改善抗菌药物指标，促进合理用药水平。抗菌药物医嘱审核，药学部通过前置处方审核系统，将抗菌药物处方规则纳入系统，同时开展人工审核，从用药前端把握抗菌药物合理使用。<br></h1> <h1> 抗菌药物处方点评，处方点评是抗菌药物管理中的一项长期工作，每月抽查病历进行全面的分析点评，并形成分析报告，在医务处每月的《医疗质量分析报告》上予以公示，并计入临床科室医疗质量考核体系中。医务处联合药学部每季度针对抗菌药物临床应用各项指标进行监测，对存在的问题提出改进建议，通过《药事管理简报》发至全院，以促进合理使用。针对医嘱审核、处方点评、监测分析中发现的问题，由临床药师针对重点病区开展临床用药宣教。</h1> <h1><b>重点监控合理用药（辅助用药）</b><br> 辅助用药为国家重点监控品种，须严格药品的使用。为贯彻落实政策要求，加强对辅助用药等重点监控药品的管理，我院于2017年制定了第一批重点监控药品目录，共31个品种。2019年，国家公布第一批重点监控合理用药品种，共20个品种。目前我院对纳入医院及国家目录的所有重点监控药品进行管理。<br> 限制药品的使用，触发预警的药品，由药品供应部门采取措施限制或停止该药在当月的使用。2020年共限制7次12品种13个品规的供应。按月对临床科室和医务人员重点监控药品的使用量等进行排名并予以公示。开展专项点评，针对用药问题较严重或异常增长明显的品种开展专项处方点评，并将点评结果予以公示。<br> 使用比例呈下降趋势，自2017年至2019年度，重点监控合理用药使用金额占比分别为11.02%、8.44%、4.94%，而2020年以来，使用金额占比大幅下降，2020年9月份使用金额占比为0.07%，采取多种措施控制重点监控药品的使用，成效显著。<br></h1> <h1><b>处方点评</b><br> 药师是处方审核工作的第一责任人，严格处方点评制度，对我院住院部医嘱和门诊医嘱进行点评，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核的处方不得收费和调配。<br></h1> <h1> 处方规则维护，2019年10月15日-2020年7月16日，6名审方药师共制作规则61116条，修改规则6474条。门诊处方审核，门诊实现处方缴费前全点评，对不合理处方及时进行干预，保障患者安全用药。</h1> <h1> 对住院医嘱逐步增加处方点评的比例，逐步提高住院部药品使用正确率。</h1> <h1> 我院特殊级抗菌药物的使用呈逐年上升的趋势，对8、9、10月份无适应症用药情况进行了汇总分析，不合理医嘱共计647人次，其中用药问题较多的药物为比阿培南、万古霉素、亚胺培南、头孢吡肟等。</h1> <h1> 严格特殊级抗菌药物管理，严格把握特殊级抗菌药物适应症，不应用于非重症感染患者；用药前完善病原学诊断，重视无菌体液送检和培养；一旦明确病原菌和药敏后应及时降阶梯治疗；根据PK/PD原理合理使用抗菌药物；避免长疗程用药；外科围术期预防使用万古霉素前应在术前主动送鼻拭子培养，培养为MRSA后可考虑使用莫匹罗星和氯己定去定植。局部应用万古霉素属于超说明书用药，应主动向药事管理委员备案。</h1> <h1> 建议临床减少不必要的联合用药，避免无依据预防性用药。药学部将继续加强医嘱审核力度，对重复用药医嘱进行干预。针对我院围术期抗菌药物不合理用药问题，药学部联合信息处将进一步改进上线围术期抗菌药物审核软件，上线后将对围术期预防用药品种、预防用药疗程进行规范。</h1><h1> 药学部建立三级医院内审小组，“分片包干”，覆盖到医院三个院区，同质化管理。</h1> <h1> 评审工作只是开始，全体药学人以高度的使命感、过硬的专业技术，为我省广大人民群众的身体健康和生命安全保驾护航。药学部今后积极将各项规章制度落实到实际工作中去，以评促改，以评促建，高质量、可持续发展，努力打造国内一流的药学团队。(药学部)</h1>