改革创新 奋发有为 ——高平市医疗集团首例原发性肝癌介入手术纪实

YOUNG_YANG

原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康 。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC-ICC 混合型 3 种不同病理学类型，3 者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中 HCC 占 85%～90%。

患者病史

患者男，57岁，主因“发现肝占位10天”入院，既往高血压病史10年，药物控制血压平稳，有脑出血病史，恢复良好，有脑梗病史，平素口服阿司匹林。乙型病毒性肝炎20年，未行规范治疗，否认糖尿病病史、结核病史，否认手术外伤及输血史。

辅助检查

实验室检查:

影像检查:

　　超声：1.肝内低回声结节（建议进一步检查）2.肝内胆管结石 3.胆囊张力大、胆汁淤滞

CT(腹部平扫+ 增强):1.肝脏一结节 ，考虑肝CA可能性大； 2.脾大，符合肝硬化；3.肝内胆管小结石，胆囊增大，胆囊颈部结石，胆囊壁呈高密度改变.

临床诊断及分期

根据CSCO原发性肝癌诊疗指南2018及原发性肝癌诊疗规范（2019年版），结合患者辅助检查，患者肿瘤个数2–3个，单个肿瘤最大直径>3cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child–PughA级，PS 0-1分，临床诊断为原发性肝癌IIA期.

根据临床分期及治疗路线图，患者可选择手术切除和TACE两种治疗方案，与患者及家属沟通后，患者及家属选择行TACE治疗。

2020年5月4日下午，在肿瘤胸泌外科樊旭阳主任、医务科尚鹏科长和放射科赵小兵主任的安排和协调下，多学科合作，共同邀请山西医学科学院 山西白求恩医院介入治疗科皮兴涛主任、冯文东副主任医师为患者实施了超选择性肝动脉造影+肝肿瘤供血动脉化疗栓塞术(TACE)。

术前准备

穿刺置管、精细操作

术中造影，确定目标血管。造影提示:肝动脉发育异常，肝左动脉由腹腔干发出，肝右动脉由肠系膜上动脉发出，各分支均充盈显影清晰，右肝动脉可见异常肿瘤染色，大小约3.7×3.0cm，呈典型“树上挂果”征象。

术中向目标血管注入化疗药物及栓塞材料。

术中复查造影，肿瘤血管术后不显影，肿瘤栓塞完全，手术结束，患者安返病房。

术后3天，复查血常规、肝功，指标正常，患者出院。

小结

手术操作及技巧：

1.基础—以Seldinger法穿刺股动脉，置入动脉鞘。

2.技巧–术中动作轻柔，戒糙戒暴。

3.操作难点–1.穿刺置管2.超选供血动脉。

术后注意事项：1.监测生命体征，注意肝功能变化；2.穿刺点加压包扎，观察有无渗血、血肿发生，及时处理并发症；3.穿刺肢体制动24H，同时踝泵运动预防深静脉血栓形成。

手术特点: 疗效确切，创伤小，可重复性高，术后患者恢复快，缩短了住院时间，减少了住院费用！

医学科普

经动脉化疗栓塞术

经动脉化疗栓塞术（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

TACE 的基本原则 ：

（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过 3～4 次 TACE 治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。

TACE 的 适应证 ：

（1）CNLC IIb、IIIa 和部分 IIIb 期肝癌病人，肝功能 Child-PughA 级或 B 级，PS 评分 0～2 分；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术治疗的 CNLC Ib、IIa 期肝癌病人；（3）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌病人；（4）肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌病人；（5）肝癌切除术后，DSA 可以早期发现残癌或复发灶，并给予 TACE 治疗。

TACE 禁忌证 ：

（1）肝功能严重障碍（肝功能 Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征等；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，

估计生存时间＜3 个月者；（6）恶液质或多器官衰竭者；（7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109 /L，血小板＜50×10 9 /L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）；（9）肾功能障碍：血肌酐＞2mg/dL 或者血肌酐清除率＜30mL/min。

　　最后，感谢各位领导和同事的大力支持，希望通过大家的共同努力，提高自身技术水平，增加医院影响，加快县域医疗水平的发展，造福家乡百姓。同时也欢迎喜欢介入放射的医生、同事加入到介入团队的建设当中，加快介入医学在我院的发展。