一例胃体间质瘤的内镜下全层切除术后体会

素萝

　　自那年在郑大一附院进修开始，养成了病例总结的习惯，开始是分享老师的经典病例，在整理总结的过程中思考老师的理念和技巧，归纳罗列汲取精髓。后来是我自己工作中遇到的一些特殊病例，在总结中反思，规避掉错误的方法，不断完善丰满自己。这个习惯一直保留至今并从中获益匪浅。

今天这个病例是一个内镜医生第一次将胃镜伸入胃腔以外的治疗体会。患者，女性，45岁，2017年10月在我院行胃镜体检发现：胃体窦交界处前壁一直径约1.5cm的粘膜下肿物，后建议去上级医院做超声内镜。一周前来我院复查胃镜：胃体部粘膜下肿物，直径约2.0cm，活检钳触之质硬，形态半球形，位置较固定。询问一年前超声内镜检查结果，患者诉去上级某医院检查胃镜未发现粘膜下肿物，嘱定期随访。结合前后两次胃镜检查诊断意见：考虑胃体间质瘤，建议内镜下治疗。

　　增强CT清晰显示出胃壁生长的病灶，中等强化，从不同角度观察判断瘤体跨壁生长，血管伴行。

　　内镜下切除手术风险评估：1.瘤体跨壁生长，术中要主动穿孔，全层切除的可能性较大；2.伴行血管较粗大，考虑瘤体位置在体窦交界前壁，警惕血管来自浆膜层胃网膜右动脉分支区域，术中出血风险大。请外科会诊后共同拟定治疗方案：在手术室进行，先行内镜下微创切除术，一旦出血或胃壁缺损大不能内镜下处理，中转腹腔镜手术。

　　按预定手术方案积极术前准备。

　　进镜发现瘤体变得扁平不明显，反复充气吸气后显示出瘤体形态，用透明帽吸引后定位标记。

　　还是沿用王老师的“开窗法”圈套切除表层粘膜，简单有效，屡试不爽，可以充分暴露手术视野。

　　粘膜下充分注射后层次清晰，显露出血管。 “去皮”的优势显而易见，不会落刀后直接离断粘膜下层的血管。

　　电凝钳预止血处理血管，保持视野清晰。

　　继续分离至肌层仍没有发现瘤体，此时有些迷惑，难道判断错误不是间质瘤？是异位胰腺组织？剥离掉一块没有包膜的组织后回收病检，准备处理创面后就结束。这时候仍然不放心，万一漏掉了怎么办，CT的判断不会有误，继续用IT刀再深挖……

　　白色瘤体初露端倪。

　　瘤体边界不清楚，术中曾邀请老师视频通话远程会诊判断，继续小心分离，还好背后站着外科主任，做好了全层切除的心理准备。

　　终于挖个洞进入腹腔看瘤体全貌，这在以前是想都不敢想的事情。

　　这支粗大的血管应该就是CT显示的那支，如果不明就里的盲目动刀，后果可想而知😱

　　因为胃壁挖穿后瘤体倒向腹腔内，担心IT刀着力点不好控制，继续切很可能会损伤伴行血管，用了牙线牵引法，将瘤体拖拽到胃腔内再切除，这样也不用担心瘤体切除后掉入腹腔。

　　终于拿下了你。

　　还是第一次把镜子伸入腹腔，匆匆浏览一下胃腔外的世界，即紧张又兴奋。

　　整个过程达到无血，视野全程清晰明了，准备缝合了。

　　荷包缝合完成后收紧尼龙绳释放，充气检查创面是否完全封闭，结果发现下角还有个小洞，补打了一夹后没完全打住，只夹在一侧粘膜，可能因为气腹张力，也可能电凝所致局部粘膜肿胀变硬，拆了再打，还是没夹住。另一边腹穿仍有气体排出，怎么办？真是逼着你想招数来应对从未独自面对的一切问题。突然想起周平红老师讲课中提到：有一次在国际大会上手术演示胃壁全层切除术，因为他们没有尼龙绳做不了荷包缝合，就把大网膜借出来做“补片”用金属夹把胃壁缺损修补了。我试用了一下还真管用，吸上来一些大网膜，左右两边各打一夹就封闭住了缺损，腹穿的气体逐渐没了。长长吁了一口气…

　　让我欢喜让我忧的“瘤”，差一点儿就放过了你。

　　反观这个病例有一些深刻体会：1.术前增强CT评估很重要，它会帮助你做治疗方案的选择和应急预案准备；2.风险高的内镜下治疗在手术室内进行多一重安全保障，突发状况可以无缝对接外科手术；3.有外科在身后保驾护航，心里才能有底气去面对和解决术中的难题，所以一定要和外科医生处好关系，关键时刻有人帮你解决棘手问题，4.术中保持消晰视野尤为重要，让你还可以从容地边做边想，把大师们的成功经验在脑子里过滤出来应对各种突发情况。

今日术后三天查房，病人一切情况良好，没有腹膜炎的症状发生，最后还是要感谢我们有一个团结协作的消化内镜团队、有一个始终愿意站在你身后的外科后盾、麻醉保障，让这一例内镜下胃壁肿瘤全层切除术得以在基层医院实现！

（这一瓶由我们外科卢主任及时递过来的5%葡萄糖水，深含着浓浓的阶级兄弟情谊👍）

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间质瘤是起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，规范名称为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），源于消化道的间叶组织，是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤，可以发生在消化道的任何部位，但最常发生于胃。本病发病年龄多为50～70岁，临床症状多变，从无症状到非特异性的胃肠道不适、腹痛、消化道出血或触及包块等。临床表现与肿瘤大小、发生部位、与胃肠壁关系及良恶性有关。体检时行电子胃肠镜或者CT检查可发现，但最终确诊要靠标本的病理学检查及免疫组织化学标志物CD117和CD34的检测。早期发现间质瘤，早期干预治疗显得尤其重要。

治疗上，瘤体较小且向黏膜面突出明显者，内镜下行肿瘤剥除术，具有创伤较小，恢复快的优势。传统治疗方法以外科手术为主，间质瘤的主要扩散途径是血行转移，较少发生淋巴结转移，因此术中一般无需淋巴结清扫。间质瘤的这些生物学特性使腹腔镜手术的微创优势得以充分体现。腹腔镜联合电子内镜切除间质瘤成为首选手术方式。内镜在腹腔镜手术中具有肿瘤定位及协助操作的重要作用。双镜联合手术安全性及术后恢复情况方面优于传统手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。