血气分析在临床中应用

昌邑重症

从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后，进入重症医学科大量接触，发现血气分析是不折不扣的一项临床基本技能。

血气分析可以提供哪些结果？

酸碱平衡的指标：pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；

电解质：K+、Na+、Ca2+；

氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）；

其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。

血气结果应该怎么看？

1. 首先，要熟记常见指标的正常值

pH：7.35~7.45；

PaCO2：35~45 mmHg；

PaO2：80~100 mmHg；

HCO3- ：22~27 mmol/L；

BE：-3~+3 mmol/L；

SaO2：95~100%

2. 其次，判断所检测结果是否正确

如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现 PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；

如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的 SaO2 是 96% 还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。

3. 再次，就要分析检测结果是否存在异常了。

（1）看氧合状态

PaO2 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 则提示缺氧。

（2）根据 pH 值看酸碱失衡

pH<7.35 表示酸中毒；pH>7.45 表示碱中毒；pH 在 7.35～7.45 表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。

（3）判断原发酸碱失衡类型

主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与 pH 值的变化方向。谁与 pH 的变化方向相同，谁就是原发因素。

在酸中毒（pH<7.35）情况下，如果 PaCO2 升高，表示为原发性呼酸；如果 HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。

在碱中毒（pH>7.45）情况下，如果 PaCO2 降低，表示为原发性呼碱；如果 HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。

但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。

如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；

如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。

（4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡

如果检测结果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。

但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。

抽血气前需要特别注意的事项

一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：

1. 病人情绪、体温

如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。

应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。

2. 吸氧状态

如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧 30 分钟后再抽血。

如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下 30 分钟后再采血样。

当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。

常见的血气结果异常原因

1. 酸碱异常

（1）代谢性酸中毒

由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。

（2）呼吸性酸中毒

肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。

（3）代谢性碱中毒

大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。

（4）呼吸性碱中毒

发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD 等导致过度通气。

2. 电解质紊乱

（1）低钾、低钠

胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。

（2）高钾

少尿；肾功能不全。

特别注意：

因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约 0.5mmol/L 左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！

3. 贫血

出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。

同样需要注意：

血气分析中 Hb（血红蛋白含量）是通过检测 Hct 后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于 Hb 的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的 Hb 会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的 Hb 值会出现较大偏差。

但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解 Hb 的动态变化趋势。

酸碱失衡的处理原则

对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！

对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。

对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。

对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少 CO2 过度排出。

对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。

而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。代谢性酸中毒，静脉滴注，所需剂量按下式计算：补碱量(mmol)＝(－2.3－实际测得的 BE 值) × 0.25 × 体重(kg)，或补碱量(mmol)＝正常的 CO2CP－实际测得的 CO2CP(mmol) × 0.25 × 体重(kg)。除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的 1/3～1/2，4～8 小时内滴注完毕。