海扶共享笔记（三）病人的选择

艾艾

2017年12月6日 今天的微课是关于选择病人，这是期待已久的一个话题，特别对于海扶刀初学者选择病人可能比治疗技巧更重要，套用网络上常常看到的一句话“ 选择比努力更重要”。

　　讨论的起因源于一个治疗困难的病人，即使治疗强度已达到400w 2:3但是肌瘤似乎消融并不满意。

第一、选择病人的四个重要标准:

1.肌瘤的血液灌注情况。

2.肌瘤核磁上T2加权信号。

3.肌瘤到皮肤表面的距离。

4.肌瘤的大小。

以上四个因素中肌瘤血液灌注情况影响最大，血流越丰富，T2信号越高，肌瘤离皮肤越远，肌瘤越小治疗更困难。

第二、此例病人治疗失败分析:

1.该例病人肌瘤位于骶骨尾骨前，肌瘤5厘米左右不算大，血供丰富且无缺血区，T2混杂高信号。都显示这例病人消融困难。

2.若要尝试用海扶治疗首先病人缩宫素试验要敏感，即缩宫素使用后肌瘤内及周围的血液灌注下降70%为敏感。在选择病人的四个重要因素里这个因素是唯一可变的。若不敏感，消融成功率非常低。

3.治疗上可用的方法，若增加治疗强度，比如2:3或者3:3，会增加骶骨反应。若使用造影剂增效，有导致瘤内出血的风险。而且往往对缩宫素不敏感的肌瘤对造影剂增效亦不敏感。最为可怕的是造影剂引起的出血如果发生在肌瘤外，比如腹壁，往往需要6-8周才能吸收。如果出血发生在器官的表面会引起腹腔内出血也是我们不愿意看到的。

当我们在选择病人出现了问题的时候，最好的治疗方法就是终止治疗，避免伤害，留下机会手术。谨记“准备不充分，只会增加出事的机会”。

第三、区分各种治疗后疼痛。

1.治疗后疼痛:为无菌性炎症，这种疼痛规律常常为24h达高峰，此后逐渐缓解，72h～1周疼痛完全消失。常常表现为烧灼样，或者无名状的疼痛。

2.收缩性疼痛:最宜识别，为阵发性疼痛。

3.瘤内出血引起疼痛:治疗后即刻出现，逐渐增加，瘤内出血72h达高峰，疼痛也常常在这个时间为高峰，将维持高压，等待出血慢慢吸收。此类疼痛为胀痛。