一例疑似流行性出血热的门诊病例

薛静*检验科

临近下班来的门诊患者，散点图异常图片，刘氏染色镜检

淋巴细胞增多，出现大量刺激性淋巴细胞，异淋25%，分类不明细胞4%。

尿蛋白3+，镜检

肾小管上皮管型

蜡样管型

透明管型

各种肾小管上皮

宽大管型

尿内出现病理管型，提示肾小管损伤。患者53岁，中年人因胸腺萎缩，一般不会出现淋巴细胞的异常，出现大量异淋，一般都是病理性的，综合情况指向一个疾病:流行性出血热。

提示肾前性的缺血或其他异常

电话询问患者的情况，医生说:患者农村患者，一周前出现发热，最高42℃，在诊所静点“头孢”3天，依然发热，现眼眶肿胀来就诊的。告知高度怀疑流行性出血热，需要详细检查体征和病史。半小时后，家属取走报告单。再次联系医生，说:患者初期出现了头，眼眶，腰疼症状，现眼眶，颈部发红，面色发红，昨天突然出现了尿量大量减少，已建议患者去传染病院进一步检查

出血热即流行性出血热又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。别称流行性出血热、肾综合征出血热英文名称hemorrhagic fever由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的常见症状发热、头痛、腰痛、眼眶痛及恶心呕吐、胸闷传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径病因由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起。1.宿主动物和传染源主要是小型啮齿动物、包括野鼠及家鼠。2.传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。3.人群易感性一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，一般青壮年发病率高，病后有持久免疫力。临床表现出血热潜伏期一般为2～3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。1.发热期主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。起病急，有发热（38℃～40℃）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或淤斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。2.低血压休克期多在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，主要为失血浆性低血容量休克的表现。患者出现低血压，重者发生休克。3.少尿期24小时尿量少于400ml，少尿期与低血压期常无明显界限。4.多尿期肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。第8～12日多见，持续7～14天，尿量每天4000～6000ml左右，极易造成脱水及电解质紊乱。5、恢复期随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿量、症状逐渐恢复正常，复原需数月。检查1.常规检查（1）血常规 早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L，异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10%～20%，部分达30%以上；血小板明显减少，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。红细胞和血红蛋白在发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。（2）尿常规 显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物）。2.血液生化检查（1）尿素氮及肌酐 低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后逐渐下降，升高程度及幅度与病情成正比。（2）电解质 血钾在发热期可有降低，休克期仍低，少尿期上升为高血钾，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最显著。血钙在全病程中亦多降低。（3）二氧化碳结合力 发热后期即下降，低血压休克期明显，少尿期亦有下降，多尿期逐渐恢复至正常。3.凝血功能检查凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长，纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。4.特异性抗原、抗体和病原学检查早期用免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验（ELISA、胶体金法在血清、尿沉渣细胞可查特异性抗原。检测血清特异性抗体IgM1：20以上和IgG抗体1：40为阳性，恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高者也可诊断。RT-PCR法检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。诊断一般依据临床特点和实验室检查、结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，必须经特异性血清学诊断方法确诊。分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。