患者，女，52岁，SAH第11天行血管内治疗。术前一般情况好，无明显阳性体征。 CT显示脚间池出血 以下图像为DSA，显示基底动脉顶端动脉瘤，左侧小脑上动脉瘤，左侧PCA P1段微小动脉瘤，双侧颈内动脉眼动脉以远闭塞，前循环靠后循环通过后交通动脉代偿。 左颈总动脉造影正位 右颈总动脉造影正位 左椎动脉造影正位 左椎动脉造影侧位 左椎动脉造影三维重建，这个角度可以窥清基底动脉顶端动脉瘤和左小脑上动脉瘤，可见基底动脉顶端动脉瘤顶端的子瘤，考虑是SAH的责任动脉瘤。 这个角度可以看到左PCA P1段的微小动脉瘤 基底动脉顶端动脉瘤和载瘤动脉测量 左小脑上动脉瘤测量 血管内治疗策略：处理基底动脉顶端动脉瘤（责任动脉瘤）和左小脑上动脉瘤，左PCA P1段微小动脉瘤不处理。步骤：先将第一枚支架置于基底动脉-左PCA，在该支架保护下栓塞左小脑上动脉瘤; 再将第二枚支架置于基底动脉-右PCA，在Y型支架保护下栓塞基底动脉顶端动脉瘤。具体操作过程如下所述。 左椎动脉工作位造影，可以清晰暴露基底动脉顶端动脉瘤及其子瘤、左小脑上动脉瘤。 Headway17导入左PCA P2段，用于备放LVIS JR支架；Echelon10微导管送入基底动脉顶端动脉瘤瘤腔内，送入第一枚弹簧圈QC-4-12-3D，弹簧圈送出约一半长度，在瘤腔内盘旋，一定程度上能有助于防止后续释放的支架陷入瘤腔。 经预置的Headway17送入LVIS JR 3.5*23支架，跨瘤颈释放入左PCA-基底动脉内，蒙片显示支架张开良好 Headway17完成支架释放后，经支架网眼导入左小脑上动脉瘤内。这里要说明的是，LVIS JR的网眼是比较容易穿过的。 经Headway17送入弹簧圈栓塞左侧小脑上动脉瘤 Headway17完成左小脑上动脉瘤的栓塞后，再经支架网眼导入右PCA，将第二枚LVIS JR 3.5*23支架跨瘤颈释放入右PCA-基底动脉，如此完成了Y型支架的释放，为基底动脉顶端动脉瘤的栓塞工程摆好了脚手架。 微导丝经支架内部弓背进入右PCA，Headway17微导管跟进，目的是加强第二枚支架（穿过了第一枚支架的网眼）的扩张性和贴壁性。 在Y型支架保护下经预置于瘤腔内的Echelon10微导管栓塞基底动脉顶端动脉瘤 依次填圈，由于管头是朝向瘤腔右侧的，所以弹簧圈主要聚积在瘤腔右侧。 瘤腔左侧部还有空虚 用微导丝将Echelon10的管头调整到瘤腔左侧空虚处继续“填空” 瘤腔左侧部的空虚被填实，从整体看填塞的效果还是不错的 然而，意外的是，造影评估显示动脉瘤顶端的子瘤还显影 好吧，那就继续填实瘤腔的左半部吧，看来离天衣无缝还有一定差距啊 继续填，瘤颈左侧已经被填塞出了“犬耳”形状，应该够意思了吧 然而，子瘤仍然顽固地显影 此刻术者的内心是崩溃的，好吧，那就从侧位上继续填瘤腔左后部的缝儿！多亏是双C臂，可以同时观察两个角度。 然而，子瘤仍然嚣张地显影，大家知道，子瘤显影是动脉瘤术后再破裂的高危因素！ 侧位造影上子瘤的显影尤其显著 造影剂到底是从哪里漏进子瘤的呢？已经填塞到这种程度了，大造影是定位不了漏洞了，那就微量造影找吧！既然微导管从瘤腔的左后部填塞没达到消灭子瘤的目的，那么，反其道而行之，毅然撤出微导管，从支架网眼穿入瘤腔的右前部，看看漏洞是不是在此处？ 微量造影侧位显示子瘤显影 空白路图填圈，惊喜地发现圈进入子瘤了，这是侧位空白路图 这是正位空白路图，充分显示了双C臂的优势 乘胜追击，子瘤被完全填满，这是侧位蒙片 这是正位蒙片，子瘤被填塞，术者心里才踏实。 下面是术后各个角度的左椎动脉造影，可见基底动脉顶端动脉瘤和左小脑上动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通。基底动脉顶端动脉瘤的子瘤终于被消灭。 术后左椎动脉造影正位反汤28度 纯正位 侧位 正位汤46度 小结：1. LVIS JR的穿过性极佳，为Y型支架辅助技术的首选支架。2. 栓塞破裂性动脉瘤时一定重视子瘤的处理，先栓子瘤再栓母瘤可以避免陷入本手术所遭遇的困境，如果弹簧圈实在无法进入子瘤，则必须保证母瘤的致密填塞！子瘤显影标志着母瘤仍未得到致密栓塞，就此罢手则有可能陷入术后再出血的更大的困境。 封底摄影：刘鹏博士