肾积水

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肾积水是泌尿系统的一类常见疾病，病因有很多，影响着广大人民群众的健康，随着查体的普及，许多无症状性肾积水被发现，那么肾积水的病因到底有哪些？有哪些临床表现和治疗方法？今天的临床教学与实践由管振锋住院医师主讲，首先由西安医学院实习生石洁汇报病例。

肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。

先天性的梗阻病因

节段性的无功能 由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，后果为肾、输尿管扩张与积水。

内在性输尿管狭窄 大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为1～2mm，也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。

输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构 此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿几乎占2/3。

异位血管压迫 位于肾盂输尿管交界处的前方，其他有马蹄形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。

输尿管高位开口 可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。

其他 先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。

后天获得性梗阻

炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。

膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后，最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。

肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。

异位肾脏。

结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。

外来病因造成的梗阻

主要包括动脉、静脉的病灶；女性生殖系统病变；盆腔的肿瘤、炎症；胃肠道病变；腹膜后病变（包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等）。

下尿路的各种疾病造成的梗阻

如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。

泌尿系统梗阻由于原发病因、梗阻部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的特发性肾积水，又称原发性肾积水，发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当肾积水达严重程度时，腹部可出现包块。部分病人。肾积水呈间歇性发作，称为间歇性肾积水。发作时患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰腹部可能扪及包块。经过若干时间后，排出大量尿液，疼痛缓解，腰腹部包块明显缩小或消失。泌尿系统各部位的结石、肿瘤、炎症或结核引起的继发性肾积水，多数表现为原发病变的症状和体征，很少显现出肾积水的病象。上尿路梗阻如结石等致急性梗阻时，可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。亦有的仅出现腰腹部包块或无任何临床症状，常为B超检查发现。下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留，而引起肾积水出现的症状常较晚，临床多表现为不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、衰弱、食欲不振、恶心、呕吐等尿毒症症状。

肾积水如并发感染，则表现为急性肾盂肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除，感染的肾积水很难治愈，或可发展成为脓肾，腹部有可能扪及包块，病人常有低热及消瘦等。

尿路梗阻引起肾积水，如梗阻长时间得不到解决，最终导致肾功能减退甚至衰竭。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可出现无尿。

肾积水的诊断

根据临床表现与梗阻部位、时间、发生快慢、有无继发感染及原发病变的性质及检查可作出诊断。

肾积水的治疗应根据梗阻的病因、发病缓急、梗阻的严重程度、有无合并症以及肾功能损害情况等综合考虑。肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。治疗方法取决于梗阻病变的性质，如为先天性肾盂输尿管狭窄，应将狭窄段切除并作肾盂成形一肾盂输尿管吻合术。肾、输尿管结石可行体外冲击波碎石(ESWL)．、经皮肾镜或输尿管镜碎(取)石术。

如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在B超引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善；待病人身体条件许可时，再治疗梗阻的病因。如梗阻病因不能除去，‘肾造瘘则作为永久性的治疗措施。对于输尿管难以修复的炎性狭窄、晚期肿瘤压迫或侵及等梗阻引起的肾积水，经膀胱镜如能放置双J形输尿管导管长期内引流肾盂尿液，既可保护肾功能，又可显著改善病人的生活质量。

重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩、引起肾性高血压或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切除患肾。