肺癌概述

胸外贾医生

肺癌（lung　cancer）肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。肺癌是严重威胁生命的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。半个世纪以来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病率和死亡率均有增加，尤以人口密度较高的工业城市更为突出。在欧美一些发达国家，肺癌的发病率和死亡率已升为各种癌症之首。在我国也有明显上升和继续上升的趋势。肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万。肺癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在70～79岁之间。男性患者多于女性，在我国男、女性比例为2.13：1。据西方国家统计，肺癌约占所有男性癌症的30％，居首位，而近年来，由于在西方国家女性吸烟者明显增多，女性肺癌患者的比例相应上升。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。

肺癌的分类和来源

根据肿瘤的发生部位、肉眼形态、组织病理学及临床特征等有多种分法。

一、以肿瘤发生的部位分型

1.中央型 肿瘤在段以上支气管，即在叶支气管及段支气管。

2.周围型 肿瘤在段以下的支气管。

3.弥漫型 肿瘤在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺

二、以肿瘤肉眼形态分型

1.管内型 限于支气管腔内，呈息肉状或菜花状突起，多无壁外浸润。

2.管壁浸润型 肿瘤浸润管壁，粘膜消失，管壁增厚，常向壁外肺组织内浸润。

3.结节型 肿块呈小分叶状的类圆形结节，直径常小于3cm。

4.块状型 形状不规则，大分叶状，分界不清。

5.弥漫浸润型 不行成局限肿块 累及肺叶或肺段大部分，与大叶性肺炎相似。

三、以临床特征分型

1.小细胞肺癌

2.非小细胞肺癌

四、以组织发生学分类

1.来自支气管粘液细胞及基底细胞的癌 正常支气管上皮中含有基地细胞和粘液颗粒细胞，具有双向分化的特征，可分化为扁平细胞或腺细胞。因而可产生鳞状细胞癌、腺癌、和混合细胞癌。

2.来自细支气管和腺泡上皮的癌 可来源于细支气管的Clara细胞、粘液细胞、肺泡上皮的II型细胞或者混合细胞，故细支气管肺泡癌是异源性肿瘤。

3.来自神经内分泌细胞的癌 即Kultschitzky细胞，内有神经内分泌颗粒。按分化程度高中低分为典型类癌、不典型类癌、小细胞癌。

五、以组织病理学分类

1.不典型增生、非典型腺瘤样增生和原位癌 未突破基底膜，限于上皮内。

2.鳞癌

3.腺癌

4.大细胞癌

5.腺鳞癌

6.伴有多形性、肉瘤样、肉瘤成分的癌

7.小细胞癌 包括燕麦细胞癌、中间细胞型、复合小细胞癌。

8.类癌 包括典型类癌(常见于主支气管和叶、段支气管，构成中央型类癌)和不典型类癌(位于外周，段支气管以远)

9.唾液腺型癌 包含粘液表皮样癌(低度恶性)和腺样囊性癌(较易发生转移和粘膜下扩展)。

肺癌的病因

一、吸烟 吸烟可以导致心血管疾病、呼吸道慢性炎症、癌症等多种疾病，最大危害就是吸烟流行导致肺癌发病率急剧上升。烟焦油是致癌元凶，内含多环芳烃和亚硝胺为主的多种致癌物和酚类促癌物。女性吸烟暴露危害强于男性，更易引起致癌。是因为雌激素及其相关复合物可以上调表达CYP基因的表达，提高烟草成分代谢效率，使烟草中的多环芳烃变成致癌活性更强的代谢产物。

二、饮食营养因素 酒精的代谢产物乙醛增加具有ALDH2和CYP2E1变异等位基因人群致癌风险。植物雌激素PE具有化学预防作用，可降低肺癌发病风险。

三、大气和环境污染 废气里的苯并芘和油烟里的芳香环烃具有致癌性。

四、职业因素 职业暴露于砷和砷化物、石棉、二氯甲醚、铬和铬酸盐、芥子气、焦油、矿物油、煤的燃烧产物及工业粉尘均增加肺癌发病率。

五、遗传因素

六、免疫状态 情绪抑制状态增加肺癌发病率2倍以上。

七、激素与内分泌 绝经后女性，雌激素替代治疗可以显著降低肺癌发生率。

肺癌的临床表现

一、局部症状

1.咳嗽

2.血痰

3.胸疼

4.呼吸困难

5.发热

6.体重下降

7.喘鸣

二、邻近结构受累的临床表现

1.Pancoast肿瘤 肺上沟瘤多为低度恶性鳞癌，位于肺尖，狭窄的胸廓入口处，易侵犯胸内筋膜的淋巴管，直接侵犯臂丛、肋间、星状神经节及交感神经节链。起初肩部局限性疼痛，逐渐放射至上臂、前臂及手。累及星状神经节及交感神经节链，出现Horner综合征(同侧眼睑下垂眼内陷、瞳孔缩小、面部甚至上肢无汗)。

2.上腔静脉综合征 由于肿瘤直接侵犯上腔静脉或者上腔静脉外部受压所致。主要症状是颈部、面部、上肢水肿，颈静脉扩张，卧位明显。多数非小细胞肺癌引起此症时均已无法切除。

3.声嘶 多为淋巴结转移或肺癌本身进展累及迷走神经或喉返神经所致声带麻痹。

4.胸膜和膈肌受侵 胸膜受侵致胸腔积液，膈神经受侵致膈肌麻痹，患侧膈肌反常运动(吸气上升，呼气下降)。

5.心包受侵 心包积液 血性积液多为恶性。

三、肺外症状

1.肺外转移 常见于脑、骨、肝和肾上腺、皮肤和软组织。脑转移的肿瘤70%来源于肺。确诊时约10%有脑转移，小细胞约50%。骨转移几乎可以发生在所有骨骼。主要表现为骨痛，甚至病理性骨折。肝和肾上腺转移常无症状。皮肤和软组织转移表现为皮下软组织无痛性结节，出现预示预后不良。

2.肺外综合征

内分泌症状:

☆高钙血症 10%左右，提示骨转移，可能为肿瘤引起甲状旁腺激素或类似多肽所致。

☆抗利尿激素分泌异常综合征 常见于小细胞肺癌，低钠血症，可引起神经系统症状。

☆库欣综合征Cushing 多见于小细胞肺癌，低钾血症碱中毒、高血糖、促肾上腺皮质激素升高等代谢方面的异常，地塞米松不能抑制这些激素的释放。

神经肌肉综合征 少见，常见于小细胞肺癌，表现为感觉和运动神经病变，中枢神经异常，甚至有精神症状。有3%会出现Lambert-Eaton肌无力综合征，与神经肌肉传导障碍有关，表现为近端肌肉无力伴随疼痛僵硬。可在很早出现症状，治疗直接针对肿瘤即可，免疫治疗有效。

肥大性肺性骨关节病 肺癌的早期症状，可先于肺部症状。合并杵状指，常有疼痛，病情进展快，90%继发于胸内恶性肿瘤，80%见于肺癌，常为鳞癌。临床表现为大的关节深部灼痛，呈对称性游走性关节疼痛，可有压痛，夜间为甚，活动受限，甚至强直，局部非凹陷性水肿。X线示长骨远端骨膜下新骨增生。激素及非甾体抗炎药有效。

血液系统表现 贫血常见，可能是副肿瘤原因，肺癌血液高凝 易血栓，肺栓。抗凝效不佳。

皮肤粘膜病变 发生发展迅速，常见于腺癌 有黑棘皮病、皮肤角化、环形红斑等。

3.全身表现 恶病质、厌食、乏力、味觉功能下降、体重下降等。

诊断

原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。

(一)X线阴性，痰检阴性

1．凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟＞400支／年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。

2．凡有咯血或／和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。

(二)X线阴性、痰检阳性

1．排除上呼吸道和食管癌肿

2．进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。

3．进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。

4．如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。

(三)X线阳性、痰检阴性

1．有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影；并反复加强痰检。

2．肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。

3．连续痰检至少十二次以上。

4．反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。

(四)X线阳性，痰检阳性

1．积极作手术前准备。

2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。

治疗原则

一、肺癌治疗方案的选择

Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ期

非小细胞肺癌 手术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于手术+化疗。 手术术后推荐用化疗，有条件者可考虑术后放疗。 

①化疗后争取放疗或手术

②放射治疗，争取手术＋化疗。

③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗。 化、放疗为主 选择性化疗和一般内科治疗

小细胞肺癌 手术＋化疗 化疗＋手术＋化疗 化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗 化、放疗为主。 选择性化疗和一般内科治疗

二、外科治疗

肺癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。

关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％，手术死亡率在3％以下。

(一)病例选择 具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。

1，无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

3．无喉返神经、膈神经麻痹。

4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者，一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：

(1)年迈体衰，心、肺功能欠佳者。

(2)小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

(3)x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。

(二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者，可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围，但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除，以便术后辅助其他治疗。

(三)肺癌手术切除的命名与含义

1．姑息性切除(P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)，或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中一律用金属标记，以便术后辅以放射治疗。

2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

肺癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的，特将肺癌根治术分为如下四个等级。

根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

根4(B4)：原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

应该指出的是，上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。

(四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。

2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。

3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。

4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。

5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。

麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。

(五)再发或复发性肺癌的外科治疗

1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按第二个原发灶处理。

2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。

三、放射治疗

(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。

(二)放疗的适应征 根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

1．根治治疗适用范围

(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×109／1、血红蛋白大于100g／1者。

(3)KS≥60分，事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标。

2．姑息治疗：其目的差异甚大，有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗。

3．手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。

4．手术后放疗：用于术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。

5．腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术，通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。

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