膈肌相关解剖

胃肠外科医生王长友

膈肌为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，成为胸腔的底和腹腔的顶。

【分类】

膈的肌束起自胸廓下口周缘和腰椎的前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨和软肋骨；腰部以左右两个膈脚起自第2至3节腰椎。各部肌束均止于中央的中心腱。所以，膈的外周部属肌性部，而中央部分是腱膜，膈上有三个裂孔：在第12胸椎前方，左右两个膈脚与脊柱之间的主动脉裂孔，降主动脉和胸导管在此通过；主动脉裂孔的左前上方，约与第10胸椎水平，有食管裂孔，食管和迷走神经前后干在此通过；在食管裂孔的右前上方的中心腱内有腔静脉孔，约与第8胸椎水平，内通过下腔静脉，右膈神经。

膈肌脚是膈肌的一个解剖部位。膈肌后部分的起源部称为膈肌脚，右侧膈肌脚起自第1～3腰椎体和椎间纤维软骨，左侧膈肌脚起自第1～2腰椎体和椎间纤维软骨。右侧膈肌脚在形成主动脉裂孔后，分出深、浅层肌束，分别绕食管左、右侧，形成食管裂孔。 

【体表投影】

中心腱在体表投影于剑突处，也就是相当于第9胸椎处；在右侧膈肌隆起最高处投影于第5肋上缘；在左侧膈肌隆起最高处投影于第5肋下缘，可见右侧高于左侧，是因为肝右叶较大造成。

【周边结构】

在膈的起始处，胸骨部与肋部之间以及肋部与腰部之间，往往留有三角形的空隙，没有肌束，仅有一些疏松结缔组织和膈肌筋膜，成为膈的薄弱区，称为胸肋三角和腰肋三角。

胸肋三角：膈的肌纤维三部起点之间通常有三角形小区，无肌纤维，仅覆以结缔组织，为薄弱区。其中胸骨部与肋部之间为胸肋三角。膈的肌纤维三部起点之间通常有三角形小区，无肌纤维，仅覆以结缔组织，为薄弱区。其中胸骨部与肋部之间为胸肋三角。腹部脏器可能经此突入胸腔形成膈疝。

腰肋三角：位于膈的腰部与肋部起点之间。是膈的两对缺乏肌质的薄弱三角区之一。较胸肋三角大，由膈的腰部、肋部和第十二肋围成，位于肾上端的后方。

底为第十二肋，前临肾，后邻肋膈隐窝，肾手术时应注意，避免撕破引起气胸，该处薄弱，为膈疝易发处。

【功能】

膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便，呕吐，咳嗽，喷嚏及分娩等活动。

胸腹裂孔疝(pleuroperitonealforamenhernia)又称为先天性后外侧膈疝(congenitalpost-lateraldiaphragmaticherniaCDH)。由于疝孔相当于胚胎期的Bochdalek孔，故也称Boch-dalek疝。

胸腹裂孔疝是在膈肌形成过程中后外侧胸腹膜未能愈合，形成缺陷。一般认为是遗传因素和环境因素的相互作用的结果。

膈肌缺陷的裂口大小不一，形状近似三角形。三角形的尖端指膈中央，三角形底在胸侧壁肋缘处。小者仅有1厘米，大者可占整个半侧膈肌缺损.缺损的膈肌一般都有光滑的边缘,而且边缘增厚,用手触摸有光滑的棱状感,但有时由于膈肌缺损过大,后缘很狭小或完全缺失,这就给膈肌修补带来困难,术后容易复发。

左侧胸腹裂疝多见，占90%。男女比例为2:3。其中25%并其他先天性异常，如先天性心脏病，肠旋转不良。右侧者被肝脏填充。多数胸腹裂孔疝没有疝囊，占85%~90%。有疝囊者对肺发育异常影响小，症状发生晚，预后好。左侧的胸腹裂孔疝进入胸腔的内容物主要是小肠，其次是胃、结肠和脾脏。

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