酒泉市人民医院重症医学科对患者意外拔管事件进行应急演练

闫克鹏

患者

拔管

插管

气管

导管

护理

耐受

自行

约束

脱管

　　2017年10月19日，酒泉市人民医院重症医学科医护人员在李晖护士长的带领下就气管插管患者意外脱管应急预案进行了实操演练

　　重症监护室机械通气患者较多，意外脱管也是重症监护室（ICU）常见问题之一，发生率也较高，针对此现象李晖护士长协同全科护理人员针对气管插管意外脱管应急预案进行情景模拟演练，并对发生意外拔管发生原因、发生时间及护理对策进行总结分析并提出相应的护理对策。

　　ICU 病房住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气管插多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经口气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外经口插管不易固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。

缺乏科学的镇静，维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。患者常因不能耐受导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，加之缺乏约束时，患者难以耐受而自行拔管。

未对患者采取适当有效的约束 对于清醒不能耐受插管者，如有拔管倾向，应用适当有效的约束可以阻止非计划性拔管的发生，但如果患者在完全清醒状态下对其进行约束只能使其更加烦躁，因此应在镇静的基础上给予适当有效的约束。

医疗护理操作不当 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，在搬运时应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另外一手扶持导管。更换体位宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。

通气模式不合理 辅助呼吸时对患者的通气模式选择不合理，造成过度烦躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢复后仍然进行正压控制呼吸，造成人机对抗。 另外还有带机时间或撤机时间过长、撤机步骤不合理。正确的撤机是逐步减少呼吸机对患者的支持，激发患者的自主呼吸能力。 如若调整不佳会造成患者烦躁，导致非计划性拔管。

患者因素:患者意识状态 icu患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦燥不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，Co2潴留，易出现头痛、烦燥、幻觉等精神障碍，如果没有采取有效的措施，导管往往易随着患者烦燥挣扎而自行拔除或脱出。

舒适的改变由于患者身上常有多根管道，造成患者活动受限，可能使患者产生紧张、烦燥、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。

年龄因素老年人和年龄较小的患儿，由予对管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，故此类患者易发生自行拔管的危险。

护理防范对策:评估患者自行拔管的危险因素 评估患者的意识状况（ 注意谵妄状态及高龄患者） 、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当， 找出患者自行拔管的危险因素， 有针对性的给予预防措施并进行重点交接。

　　提高置管患者的舒适度 针对不同的置管对患者的影响采取相应的护理措施。积极与患者沟通，必要时及时使用有效的镇静剂，减轻患者的不适感。

3改进导管的固定方法 我们采用 3M 高强度丝绸胶带进行各种导管的固定效果较好固定时采用先捏合导管再固定其他敷料部分， 并每日更换一次胶带。

合理使用镇静剂并配合有效的肢体约束 对需长期留置各种导管躁动患者， 遵医嘱使用镇静剂（ 如瑞芬、丙泊酚、咪达唑仑）可以减轻患者的不适感， 减少拔管机会。我们认为在应用镇静剂停药 2 d 内继续约束肢体， 可减少由于谵妄状态发生自行拔管。

　　加强心理护理与宣教 对于意识清楚的患者，应加强宣教，讲解其所置导管的意义及脱管的危害及床上活动的注意事项。多与患者沟通， 采用文字或图案卡片方式提高交流效率满足患者需求。音乐疗法具有良好的心理治疗作用， 我们每天给病情稳定、清醒的置管患者听 2 h 曲调舒缓的音乐， 以减少其恐惧焦虑理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管的发生率。在患者易拔管的高危时段加强床边查看。

本次应急演练圆满结束，大家一致反应通过此次演练，提高了自己处理此类突发事件的水平和能力，熟悉和掌握应急处置的工作程序；当班护士在此类事件发生后可以做到不慌乱，快速果断处理，把危害降到最低程度，更有效的保证患者安全。，总之气管插管患者发生气管脱出，其危害性是严重的。只要充分认识气管插管脱出的原因及危害性，并采取有效的防范措施，就能避免气管插管脱出，确保患者的生命安全，提高对重症监护患者的护理质量！