解析困难滤器的回收

范建国

困难滤器的回收，正在成为一个越来越热门的话题，可能是随着对VTE风险认识的深入，滤器的植入量上升（但国内和美国的植入量对比，依然还差很远），同时大家对永久性滤器各种远期并发症（腔静脉闭塞，穿孔；滤器移位，变形，断裂。）也有了更多的认识。

回收多了，自然碰到的困难也就多了，不过，相应能总结的经验和方法也更多了。先听听滤器大佬-北京积水潭医院血管外科刘建龙主任的经验。几年前，他们医院一年的滤器放置就已经超过500个，并且保持了很高的回收率，总结了很多宝贵的经验，刘主任也多次在各种会议上分享，能学到一二是福。

一年500多个滤器，有没有滥放？这个不能想当然，要眼见为实，本人有幸去积水潭医院学习参观过两天，目睹了他们每天下午对第二天需要骨科手术的患者行足背静脉顺行造影筛查，一天下午平均20个（流水线作业，鱼贯而出，鱼贯而入，基本5-10分钟一个人，效率极高！），参观日那个下午发现2个需要置放滤器的VTE高风险患者（刚好1/10比例？！一年200多个工作日，这么一算，还真是刚好500个），当场给家属解释造影结果，置放滤器，放起来也是很快，5-10分钟内收工，个人十分建议有兴趣的同道去那里取取经。

这是当时学习观摩的盛况：

在院长的重视和支持下，他们建设了一套十分完善的入院病人VTE筛查体系，所有入院的病人都先做Wells评分，根据风险进行分级管理，并且做了大量的宣教工作，据说连护工都不放过！这个院内VTE防范体系的建立，是一个全院系统工程，绝不是单纯的一个血管外科的事情。但是做好了，造福全院啊！

先分析一下，哪些情况下滤器可能会成为回收困难户。先是不同形状的滤器回收难度有区别，这个是先天因素：

相对于梭形滤器的边固定，塔型滤器为点固定，回收的时候理论上更容易解脱：

而且，相对于塔型滤器的元老：波士顿科学的Greenfield，下面的Tulip的倒钩，明显温柔了许多，解脱难度目测不大。至于会不会固定不好？似罕见移位的报到（至少个人尚未见过）。

个人总结一下上面的中心思想（理解不当请指正），梭形滤器很稳固，但同时与血管壁接触面大，被内皮化程度较高，若要回收，需尽快，晚了有困难；换言之，如果预期要放置较长时间，或者不确定会放置多久，又确定要回收，或许要慎用梭形滤器。

另外，下面两个滤器回收病例中，一例发生圈套丝断裂，一例发生滤器回收钩脱落，都说明拉扯圈套器的力量很大，即阻力很大，阻力来自于何处，也可结合上面的分析脑补。

而且，推断均为梭形滤器，为何？

塔型滤器回收钩在上方，都是经颈静脉入路下来回收，回收鞘由上往下回收，不可有拉扯圈套器动作（否则滤器倒钩会划伤血管壁）；

梭形滤器回收钩在下方，乃股静脉入路上去回收，回收鞘方向由下至上，同时滤器侧边倒钩方向向上（Cordis的永久滤器TrapEase有双向倒钩，可回收滤器OptEase则为向上的单向倒钩），才可以有牵拉圈套器向下扯动滤器解脱的动作。

第二类困难户，就是这种倾斜的塔形滤器。倾斜角度这样来衡量：

如果一歪到底了：

那确实什么圈套器也不灵光了。

如何减少在释放时候的倾斜造成的日后回收困难？

若颈静脉入路，可以这样：

若股静脉入路，与下腔静脉存在一定角度，以及下腔静脉本身，也可能存在角度，如果滤器刚好放置在跨越拐角处，那就天然靠壁了：

可用角度补偿法。但注意弯折角度不要太大，而且尽量为弧形，因为金属杆也是释放机构的一部分，弯曲厉害可能影响释放。

再就是，最后释放前，也可以观察一下钩子方向，转动输送器，尽量调整到钩子方向朝向内侧，就算靠壁了，日后圈套器还有可能捕捉到。若是面壁思过了，自然日后捕捉更麻烦。

一些困难滤器的回收办法：

下面的图片引自国外的文献。

一，弯头导管拨动技术：拨乱反正，这个简单易行，可以作为首选。

二，改良圈套技术：作者的介绍是使用了7F的COOK ABC肺动脉导管，切掉头端的猪尾，制成一条大角度弯管，借以校正圈套器方向去捕捉。

但是7F的肺动脉导管现在可不好找，估计国内从来就没有人订过。

再就是，什么圈套器才能过7F导管呢？也是个问题，用一条0.018"导丝对折自制？或者用下面这个波科的1.9F Escape泌尿科用的取结石的网篮？1.9F真的很赞，5F导管选择性插管后，导入这种超细的网篮，应急抓些小血管内的异物成为可能！

不过，现在貌似无需费此周折。COOK的各种抗折长鞘，里面有金属线圈，很容易对头端做塑形。

什么情况下用这种"改良圈套法"（实际就是个"弯头"圈套器）呢？这里有个例子：腔静脉太粗，单个滤器无法固定，只好双髂各放了一个，在回收左髂滤器的时候，用了这种"弯头"圈套：

三，球囊辅助法：借助球囊扩张帮助分离。

四，环圈（Loop Snare）技术：

这种环圈（Loop Snare）技术，被称为对付回收钩靠壁甚至粘连的滤器的终极大法，思路很巧妙，具体方法：用钩状导管（可用猪尾导管自制）引导泥鳅导丝，穿越滤器回收钩和滤器肩部之间的三角形空隙（注意不是滤器体内），导丝回头，然后从回收鞘里并行下去一个圈套器抓住导丝（所以回收鞘内腔要足够大，至少能同时容纳导管和圈套器并行），形成一个穿过滤器回收钩的封闭导丝回路，然后向下送鞘，"切割式"分离靠壁粘连的滤器回收钩，顺势向前推鞘，完成回收。

这张图一目了然：

操作上，注意是绕过滤器肩部和血管壁之间的空隙，而不是下面的绕过滤器副丝：

就算抓到了，因为错位关系，往往也无法将滤器回收到鞘内，好似这个：

刚说完不行，就被打脸，这位仁兄从滤器体部穿过，拉正对准回收鞘口后，也把滤器给收走了所以，话不能说太满啊！

毕竟操控导丝穿越三角区，比穿越滤器体部要困难得多，如果实在穿不过三角区，那也可试试穿下面，还是切记，不可上拉滤器，只能下推鞘去回收。

都是导丝穿越滤器体部，这个回收成功的，和上面回收不成功的，有什么区别呢？

喔，滤器有四根主腿，要对称穿越两腿和两腿之间，就可以把滤器调正对准鞘口，回收成功。如果只穿越了一条腿，那滤器就歪了，无法对准鞘口，回收失败。

真是失之毫厘，差之千里…

一个"高级"病例：滤器上方有大块血栓，一是有脱落风险，二是也阻挡了回收。于是，先在上方再放置一个滤器，然后器械穿越之，采用环圈技术，将下方先前的滤器取出：

再说一个极品病例：从股静脉入路回收塔形滤器，貌似mission impossible？人民群众智慧多啊，有人真完成了这个不可能的任务：

这个患者上面的中心静脉通路全堵，没法从上面回收！

从右股静脉上了一条9F鞘，圈套器上去，穿过滤器后在上方张开圈套，从上至下撸管，小心把滤器身体收拢，拖至鞘口，但是因为滤器脚并未完全收拢（要真能完全收拢，意味着圈套器也快滑出来了），不能入鞘。（这里也有个可能，如果是14F的大鞘呢？说不定也有可能拉进去…）

再从左股静脉置放一条COOK 8F翻山鞘，再进去一个圈套器，抓住滤器顶钩，两个圈套器一拉一送，对接转移滤器到翻山鞘内撤出。

妙啊！

再谈谈关于圈套器的使用，下面这个是常用的COOK的鹅颈圈套器GTRS，正常情况下，应该是这样的狮子大开口：

反复张开收拢后，由狮子口变成了鸭子嘴！所以有的术者觉得不灵光。原因？这个圈套器的丝很细（对于腔内捕捉，圈丝细好，还是粗好，这个可自行脑补），或许是为了加强圈套的可视性（看不清的话，操作捕捉势必困难），圈丝材料采用了铂金而非镍钛，所以形状保持能力没那么强。

若发现圈套器真成了鸭嘴，那就不好套了，可拉出来对圈套塑形再用，只是这种塑形也保持不了几次开合，不行了，就再拿出来塑形。

但，只要使用的方法得当，一般也OK：在滤器上方就充分张开，让圈套和血管壁充分接触，以泰山压顶五爪金龙抓波之势下去捕捉，即可提高一蹴而就的成功率，避免反复收拢张开导致圈套变形，需知这个不是耐力型选手。

其它的单环圈套器的操作上，也是这个要领，狮子大开口，加天王盖地虎！

另外，这个圈套器的形状上翘，不像其他的单环圈套器（如Merit的One Snare，还有两种国产圈套器）一般垂直于管身。另外，尖端还有个突吻，见下图：

这样的设计，在收拢的时候，捕捉圈呈弧形收拢，见下面一组过程图，貌似这样也可以提高捕获成功率。看来设计师还是花了心思的！

再就是套件里面还体贴地自带了11F回收鞘，9F中间鞘，18G穿刺针，12F扩张器，三通，甚至包括一条Amplatz加硬导丝，加上圈套器本身，一共七件，打包价格才5500，可谓诚意满满。

注意，蓝色外鞘11F（鞘说的都是内径，而且一般有0.5F冗余），刚好可以容纳6.3F的圈套器和5F导管并行下去（注意去掉套件内的中间层9F黑色内鞘管），完成Loop Snare技术操作。

下面是一个跟台的困难回收病例，最后也是使用了环圈技术。

这次，碰到的是以回收时间窗长而知名的COOK Celect滤器。有多长？下面一个临床研究数据结果是52周还100%，说实话，好得让人震精！

之前还有些大样本量的研究结果也是不错的。

这个是动物实验，在羊的下腔静脉的表现：

这个Celect放了两三个月，看起来正点得不得了，但是圈套器上下套了一个小时也套不上！

转动机架，换一个投照角度，原来如此！受压？

反复圈套不成功，本着由简单到复杂的原则，先尝试导管拨动滤器，不行。

再尝试用导丝圈套进去，环绕滤器头端"清扫"一下看看，如果是简单的滤器头端靠壁，还未粘连，可望帮助分离：

在蓝色外鞘管尾巴上接一个防止漏血的Y阀，然后将泥鳅导丝对折后塞入：

把Y阀口放到最大，0.035"泥鳅导丝对折后进去还是挺困难。用钳子夹一下比较好进：

进去了：

后来想想，或许可以先单独把导丝塞进Y阀后（在体外便于使劲），再把Y阀接到鞘上不迟。

视需要，可以推动一端导丝，把导丝圈套"挤"大点，贴住血管壁小心旋转清扫。当然这个要先造影观察，确保旋转范围内没有大块血栓。

无功而返，没有别的好招了，开始用Loop Snare方法，先切猪尾巴自制钩子头导管：

制成上好钩镰枪一把！

两人摆好架势，密切配合：

导管沿导丝下去，接近滤器回收钩，然后把导丝缩回去，让导管头端钩子弯曲成形，绕过滤器肩部：

再把导丝软头冒出来：

圈套器下去抓获导丝头：

拉回到鞘内：

回缩一点导管，让导丝和滤器回收钩接触，离成功一步之遥：

可见导丝已经和滤器回收钩如胶似漆，你中有我，我中有你了！

两人要配合好，因为这个导丝圈套不能把滤器回收钩锁定，所以注意适当保持导丝张力，否则像下面这样的情况，会容易脱出：

终于把这个神请出来了：

拍照留念：

两个DIY的武器，钩镰枪一支，套马索一条：

总结一下用的器械：

对于猪尾管，一般主要是做大血管高流量造影，不怎么需要操控，所以导管内也不需要有金属编网。但因为这个案例中的猪尾需要有更多操控动作，最好选用下面COOK的带编网猪尾HNB-PIG（B即Braided）。

COOK也有现成的钩子导管，叫TC，专门帮助导丝回头，就是下面那个蓝色导管，它的钩子很小，可能操作导丝穿越狭小的三角区更容易一点。拿来翻越陡峭的髂分叉也不错！

对于导丝圈套，就用泥鳅即可，0.035"泥鳅便宜，如果嫌粗，也可以用0.018"泥鳅。

如果用的不是COOK的鹅颈GTRS，而是其它单独的圈套器，那注意要另配粗的长鞘，11F的没有，就用下面的12F抗折长鞘最好：

抗折长鞘里面的金属编织网历历在目：

奋战了两个多小时，成功了，大家还是很高兴的：

有人质疑，为何一定要取，或许风险更大，这个问题，个人觉得要取决于实际情况：

首先还是要尽量取，想想这个滤器如果是在自己肚子里面，想不想取？

二是不轻易放弃，尽力而为，技术是一方面，意志和毅力也是一方面。

三是要了解风险在哪里。知道要不做什么，比知道要做什么还重要！

四是要把风险控制在可控范围内，一意孤行当然也不可取。

下面这张引用的图，就是让人触目惊心：

一点粗浅经验，仅供参考，错漏之处，请大家严厉指正！