我在协和医院麻醉科

我＿依旧骄傲

今天，在姚尚龙院长 陈向东主任指导下，完成了一例颇具难度的小儿围术期麻醉管理。

　　小儿外科 LMC 女 1岁 9kg ，诊断为颈部巨大纤维腺瘤NOS ，于今天上午在全麻下行颈部病损切除术。患儿既往无先天性疾病史，足月出生，心脏肺脏功能正常，血生化指标无异常，颈部MRI提示肿瘤压迫气管致气管移位且狭窄，and肿瘤的大血管丰富。

MRI

药物准备

　　充分的术前准备 麻药 抢救药 气道工具 B超 泵注药 热风毯等等，是后续能否顺利进行麻醉的基本保障，也为突发情况赢得时间，留好退路。

第一关，能面罩给氧，能加压给氧。若这个做不到，那接下来的工作就将面临更大的挑战，小儿气道不像成人 不能清醒 储备功能差 不留给太多机会，一旦缺氧就是灾难性的，更何况这样的特殊情况。此例七氟烷预充后面罩高浓度吸入还算顺畅，呼末 潮气量波形完整，单纯吸入心率下来后，麻醉深度足够，准备保留自主呼吸气管内插管。

第二关，建立稳定气道。可视喉镜指导下气管内插管4.0型号顺利。插管成功后，立刻静注顺卡2mg 丙泊酚10mg 地米2mg ，持续吸入七氟烷2一3之间，保证气道压下来并且麻醉深度足够，深麻醉下清理气管内及口腔分泌物。

分析  

对于成人，可以表麻充分后嘱患者吸气那么声带自然打开，可以可视指导下保留呼吸插管。对于小儿，特别是此例，最好不用肌松药单吸七氟烷保留自主呼吸为前提 行插管，即使呼吸抑制或者插管困难，关闭吸入患儿很快会恢复自主呼吸，相对安全。但是单纯吸入小儿声带 喉部可能会出现反射，导致声门闭合而使得插管困难，那么加用肌松药声门可以松弛同时呼吸肌也会松弛呼吸停止，可能导致灾难性后果，所以非常矛盾。

最后，单吸七氟烷气管内插管！单纯七氟烷吸入麻醉深度是够的，不用担心。

左手桡动脉穿刺并置管

超声引导下股静脉穿刺并置管

股静脉离心脏较远，不如颈内静脉测压准确，但可以补液补血，毕竟大静脉也有用处，此例无法行颈内和锁骨下，所以退而求其次。

血气分析

　　七氟烷在小于3岁的小儿麻醉中贯穿始终，一般2一3之间调整 ，大于3岁的可用酚芬合剂泵注维持。对于大手术，单纯吸入是不够的，可以加用瑞芬泵注，静吸复合更能有效控制生命体征稳定。

有说法瑞芬控制心率，七氟烷丙泊酚控制血压，或许对于成人可以这样理解，小儿只能讲通过心率这个重要指标判断麻醉深度是否满意。小儿的血压有心率依赖性，心率太快麻醉不够，心率太慢血压受到影响，所以调控合适的麻醉深度以保证合适的心率次数。

这个手术面临的另一个核心问题就是循环管理。9kg小儿，总共血容量不过800一900毫升，非常金贵的血，每次血气的抽血 护理的抽血 术中的失血 ，都将对其有影响。术中精确泵注补琥珀酰明胶 乐加 等渗糖盐，晶胶比2:1，后期有补充红细胞。当然后期失血过多必须通过血制品补充维持血压，没有任何液体可以替代血制品！复查血气，出血量，BP，指导补液补血，实在血压低可以泵注DA维持，注意体温保护。

对于麻醉机的参数设定也很重要，比如每分通气量 呼末二氧化碳分压 气道压 平台压 吸入氧浓度 氧流量 吸呼比等，注意保护性肺通气策略可以使患儿受益。不合理的设置也容易使患儿血气改变，内环境紊乱，如二氧化碳的异常升高会间接导致心率血压的升高而使血流动力学发生改变。还有就是小儿的呼吸功能不完善，储备差，为了更精确的使麻醉机的参数小误差的进入肺内，尽量减小螺纹管的顺应性和气管导管的死腔。

肿瘤切除后，压迫解除，带来的可能是气道周围水肿和气管塌陷的可能，带气管插管入小儿ICU观察是最佳的选择。

可用曲马多 特耐等术后止痛，也可B超下神经阻滞术后镇痛。

下面是此病例经过讨论后，陈教授的答疑解惑

　　本篇是青年麻醉医生王骄的个人总结，如有不当之处请各位老师批评指正。