抚顺经济开发区新型农村合作医疗政策解读

中流自在

经过了十年的积累，新农合的保障制度和功能日臻健全和完善，极大地发挥了中国特色医保体制的优势，逐年扩大的补偿范围和提高的补偿标准更是彰显合作医疗的优越性，2017年的政策是这样的……

一、参合范围

以城乡居民人人享有基本医疗保险为目标，实现城乡居民全覆盖。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新农合所有应参保（合）人员，除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

二、筹资标准

2017年个人筹资标准为180元，各级财政配套450元，共计630元。民政补助对象参合由区民政、财政承担。将贫困人口及脱贫人口数据纳入新农合信息系统并进行身份标识。

三、补偿办法

市和区内就医补偿资金由定点医疗机构先行垫付，区域外就医补偿资金在患者出院后到新农合管理中心结算（开展即时结算省内、跨省即时结算的定点医疗机构经电子转诊后可在就医机构即时结算）。

（一）住院补偿

住院报销补偿原则：设起付线（贫困人口住院不设起付线），按照分级、分段、按比例、设有封顶线报销补偿。

1、经转诊，政策范围内住院补偿按以下分级分段比例报销。

乡级补偿比例：0－500元30%，501－2000元85%，2001元以上50%；

县级补偿比例：0－1000元40%，1001－10000元70%，10001元以上50%；

市级补偿比例：起付线为600元， 601－2000元40%，2001－10000元60%，10001元以上45%；

省级补偿比例：起付线为800元，801-－10000元30%， 10001元元以上40%。

2、在对运动疗法等9项医疗康复项目进行补偿的基础上，按照省人社厅、卫计委等部门《转发人力资源社会保障部 国家卫计委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（辽人社【2016】148号）增加康复综合评定等20项医疗康复项目。

在上述住院分级分段补偿后，对针刺类、灸类、刮痧类、拔罐类、推拿类、敷熨熏浴类、骨伤类、肛肠类中医非药物疗法费用再补偿10%。

3、加大对农村贫困居民医疗保障倾斜力度，农村优抚对象、低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民患儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、艾滋病机会性感染等重大疾病，在限额内的医疗费用，新农合报销比例从70%提高到80%。提高10个百分点。新增加项目，将0－7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合统筹支付范围试点。超了限额外的费用按所在级别医疗机构正常比例分级分段报销。

4、参合农民大病保险起付线为上一年度农民人均纯收入的60%，达到人均7000元。贫困人口大病保险起付线降为6000元。提高农村居民大病保险支付比例，按照医疗费用高低分段制定支付比例，起付线以上的合规医疗费用5万元（含5万元）以下支付比例50%；5万元以上至10万元(含10万元)支付比例55%，10万元以上支付比例60%。2017年最高支付比例控制在60%。

5、统筹基金最高支付限额8万元/年/人。

（二）门诊补偿

新农合门诊统筹基金支付范围原则上仅限于乡和村两级以及社区医疗机构，县级门诊报销比例调整为30%；乡、村级以及社区卫生服务中心定点机构门诊报销比例保持在50%，最高支付限额为315元。

（三）门诊特慢病补偿

1、实行新农合门诊特慢病补偿制度。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析（腹透和血透）、血友病、儿童苯丙酮尿症等疾病纳入门诊报销范围，按大病限额标准内70%予以报销。门诊和住院最高支付限额累计8万元。

2、类风湿性关节炎、强直性关节炎、系统红斑狼疮、再生障碍性贫血等4种疾病报销比例50%，年封顶线2000元。除儿童苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为省、市妇幼保健院外，其他病种救治机构为市、县级定点机构门诊。

3、慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗）、精神病门诊报销比例仍为50%，全年累计封顶线由500元提高到2000元。定点治疗机构为市级定点专科医院。

4、结核病定点救治机构为市及县结核病防治机构（具备肺结核病诊疗服务包项目条件且被确定为新农合定点机构），患者可在享受免费项目的基础上，再按门诊肺结核病诊疗服务包项目补偿；不按肺结核病诊疗服务包项目治疗的患者继续执行门诊报销比例50%，累计封顶线由500元提高到2000元。

与抚顺市政策保持一致

四、新农合异地就医联网即时结报

（一）统筹区域参合患者异地就医即时结报转诊流程

统筹区域参合患者异地电子转诊单30日内有效。县级定点医疗机构（沈抚新城人民医院）→发送电子转诊单→区新农合管理中心审核通过→市级定点医疗机构（10家），如果需要转诊到省级定点医疗机构→由市级定点医疗机构发送电子转诊单→区新农合管理中心网上审核通过→省级定点医疗机构（19家），如果需要转诊到省外定点医疗机构→由省级定点医疗机构发送电子转诊单→国家新农合平台。

（二）统筹区域急诊或外出务工参合患者异地就医即时结报转诊流程

1、急诊患者：急诊患者5日内凭借省级医疗机构开的急诊挂号病志、急诊收据、住院押金收据，回新农合管理中心办理补办转诊。

2、外出务工人员：外地务工、居住人员，凭打工证明、居住证明5日内回新农合管理中心补办转诊单。

区新农合管理中心审核→发送电子转诊单→省级定点医疗机构（19家），如果需要转诊到省外定点医疗机构→由省级定点医疗机构发送电子转诊单→国家新农合平台。

（三）10家市级定点医疗机构名单

抚顺市中心医院、抚顺矿务局总医院、抚顺市中医院、抚顺市第二医院、抚顺市第三医院、抚顺市第四医院、抚顺市第五医院、抚顺市眼病医院、抚顺市传染病医院、抚顺市煤矿脑科医院。

（四）19家省直省级定点医疗机构名单

中国医科大学附属口腔医院、中国医科大学附属第二医院、中国医科大学附属第一医院、辽宁省妇婴医院、辽宁中医药大学附属第三医院、辽宁省人民医院、辽宁省金秋医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、中国医科大学附属第四医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、锦州医科大学附属第一医院、锦州医科大学附属第二医院、锦州医科大学附属第三医院、辽宁省精神卫生中心、辽宁省计划生育科学研究院。

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