病例一：滤器植入+逆穿+抽栓+机械吸栓+置管溶栓

范建国

跟台，是理论指导实践，实践检验理论的好机会。不小心碰到困难病例，若你能运用所学的知识，关键时候给医生当个好参谋，助其一臂之力，做个有用的人，在治疗中起到积极作用，则幸甚！所以，这样的事情，要多做。

大家都有跟台的经历，有人视之为任务，有人视之为过场，有人视之为机会，见仁见智。若能用心体会，仔细观察，则处处有知识。事后总结下经验，问一句：如果重头再来，还会这样做吗？这句话问多了，必可以每日精进。

这里有一例跟台，中间碰到不少困难，记下来给大家，一半是科普，一半是参考。也想让大家问自己一句，如果我来做，会有怎样的不同？

先喊喊口号提提神！😄😄😄

左下肢静脉大量血栓，腿肿，准备行滤器植入+吸栓+置管溶栓。

穿刺右股静脉，猪尾管（COOK HN-PIG）行下腔静脉造影。为啥用猪尾？头端有侧孔，流量高。

滤器植入前行下腔静脉造影有几个目的：

第一，打仗前先摸摸探l地形，可以明确下腔静脉解剖结构和走形。

这个比较悲催，顶端完全靠壁，显然不好回收！还好钩子头端是向内的，给了点希望！

如果发现有拐角，在体外对输送器金属杆进行一点角度塑形，可减少倾斜几率。

如果是经颈释放，用下面这个小技巧：最后释放顶钩之前，轻轻提正一点。

造影的第二个目的，确认滤器拟固定位置的下腔静脉直径小于30mm，为什么？滤器张开最大30mm，再大，就无法固定了。

第三个目的，很关键，要明确肾静脉开口位置，从而来确定滤器释放的位置。说明书上写了理想位置，是滤器顶端位于肾静脉开口以下1cm范围内。

为什么？若滤器位置高了，会阻挡肾静脉血液回流。

肾静脉开口的造影表现，常呈"鸟嘴状"，看下面造影图上微微凸起的地方，就是肾静脉开口。因为肾静脉血液汇入下腔静脉，所以造影剂只能逆流冲入肾静脉一点点，而无法使其完全显影，故形成"鸟嘴"。

这个鸟嘴更清楚。

不扯闲话了，进入正题，准备植入滤器（COOK Celect，同时，也推荐巴德的Denali，都是很优秀的塔形滤器）。

里面有双输送器，滤器默认安装在经股输送器上。

注意包装里面有一条JCD扩张器，不要浪费。

交换放置一条Amplatz加硬导丝（COOK THSF-AUS，另外波科，强生等公司都有），撤出导管和短鞘，先用上面这个扩张器，扩一下入路，方便送入滤器输送器外鞘。

送入滤器，定位。

先按下红妞，再按下黑妞，释放。

选了一条眼镜蛇导管（COOK HNB-C2）准备翻山。

第一个麻烦来了，到处找不到对侧髂静脉开口…

建议把之前做下腔静脉造影的猪尾管头端切一半，做个钩子导管再试试。

同时，这条钩子导管在后面还发挥了一次重要作用，后面再述。

上面的猪尾巴是HN-PIG（管身为白色，COOK导管所有白色的管子包括金标测量导管，都是没有内衬金属网，原因？因为是非选择性插管用途）。

如果要操控好点，可选用下面这个带编网的猪尾巴管（COOK HNB-PIG，管身为蓝色，同时没有那个撸直的可撕套筒），B代表Braided，有金属网，对尾端力矩的传导更好，即：

有B更牛B！

当然，这样的DIY不完全合规，自行切断的导管头端会有点毛糙，对内膜可能有潜在损伤，操作的时候最好温柔点。

推荐用下面蓝色那条专用钩镰枪，HNB-TC导管。

翻山，还是继续推荐那个白色的VCF导管，之前反复介绍过了。

还是反复找不到对侧开口…左侧髂静脉开口闭塞？

准备左侧膕静脉逆穿，请来超声科的MM，5分钟后推来了一台迈瑞，效率很高👍

寻找膕静脉。

拿出一套微穿刺（COOK MPIS-401），绿色针尾代表了它是21G的细针。

这个交杯酒手势，充分体现了各科医务人员为了救死扶伤，精诚合作的精神！👍👍👍

有了探照灯，对准目标，冲！

因为要向上行，所以穿刺方向是对准斜上方。同时，这也在后面产生了小小麻烦，后面再述。

膕静脉有点深，没有超声辅助，确实有难度。

导丝进去上行，方向对了。

引入微穿刺里面的同轴双层套管。

撤出内衬管和微导丝。

对操作区域消毒铺巾，外科医生的无菌意识还是挺强的👍

无名英雄超声MM推着机器走了，背影赞一个👍

沿微穿刺套管送入黑泥鳅导丝（COOK HPWA），然后撤出微穿刺套管（至此，微穿刺的作用完成：通过更微创安全的细针穿刺，最后导入0.035"导丝，为后续操作提供导丝平台），置入Terumo 5F短鞘。

如果开始直接用微穿刺鞘（COOK RCFN-5.0），可以更快捷。

后来，因为不得不从这一侧上Angiojet导管，又换了6F鞘，这是后话。

左右双通路：

左侧逆穿的导丝需要从右侧用抓捕器捕捉后引出体外，建立正向轨道。

为此，把手术开始用的一条0.035"黑泥鳅导丝利用起来，对折，做一个简易的圈套。

必需要用手术钳夹一下，不然对折后很难塞进鞘里。

做好后差不多是这个效果：

把对折导丝做成的圈套器，从右侧鞘送进去，放在大约主髂静脉分叉处，守株待兔：

在体外交替固定对折导丝一侧，推另一侧，把圈套尽可能放大一点。

左侧的导丝进入后，到了左髂静脉段，依然无法通过。

把导丝扭控器也加上，增加旋转手感。

泥鳅导丝反复尝试，无法通过，并且回头，导致我们误判髂静脉闭塞。

当时草率地用了一个后来证明是危险和错误的方法（虽然这个方法还经常有人讲课提及）：调转过来用导丝硬头尝试一下……就一下，结果马上就有好看：

看到造影剂外溢，心里很不是滋味…好在是静脉，压力比较低，相对容易自限性止血。

但这样的错误以后一定要尽力避免。这也让我们对导丝硬头的破坏力，和血管的脆弱性，有了更深刻的认识。

对于自己不熟悉或者没有把握的做法，尝试之前，先不要想获益是什么，一定要先知道风险是什么？…

后来，我们猜测这里是否解剖变异？根本没有髂总静脉开口…

那就直接在患侧吸栓吧。从鞘管里面随便一抽，就有这么多收获：

祭出Angiojet （BSC Solent Omni）

靓仔等了好久了，终于可以推着机器登台了，操作很熟练，赞一个👍

从远心端往前推进…

吸

吸

膝上的血栓处理完了，膝下的血栓准备做置管溶栓，问题来了，鞘的方向是朝上的，怎么掉个头向下？…

先要把导丝引下去！

再拿出之前的钩子导管，让导丝折返向下，然后退鞘，掉个头向下，OK！

置入溶栓导管（COOK MCIS，也可以用美创的Unifuse，或者麦瑞通的Fountain），做CDT。

患者碰到个负责任的医生，也是幸运。

手术结束，太阳已经落山。医生在手术的时候，都是聚精会神，忘记吃饭，忘记如厕，忘记时间，忘记疲劳，忘记自己…他们是最可爱的人！🌹

想想这台手术的经过，碰到了诸多困难，一个一个解决，有成功也有教训，颇有感触！而且左髂静脉到底是闭塞，还是解剖变异，还没最后明确。若是闭塞，未开通，恐怕很快血栓又会形成…

想起开始的那个问题：如果从头再来，会有怎样的不同？…

PS：一点后续讨论，供参考👌

关于推送杆塑形：

关于左髂静脉开通：