骨水泥肺动脉栓塞——孙培祥，螺河三院

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

水泥

肺栓塞

椎体

置换术

患者

静脉

综合征

肺动脉

人工关节

栓塞

病例借鉴肺部影像群。

漯河三院孙培祥老师提供。

胸椎压缩骨折，经皮骨水泥成型术后，脑血管腹部血管都有,头上就像造影，但患者没有症状，也没脑梗塞灶。

这个病例，图像做得非常漂亮，结合手术史，诊断骨水泥肺动脉栓塞并不困难。

首先我们了解一下，什么是骨水泥？

聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）是一种丙烯酸粘固剂，广泛应用于经皮椎体成形术、关节置换术等。

骨质疏松、转移瘤等所致椎体压缩骨折最常见的治疗方法是向椎体内注入骨水泥，以恢复椎体形态，增强椎体硬度。

但是，PMMA 注入过多、忽略了静脉通路或少见的血管分流可能导致 PMMA 进入静脉系统内。

PMMA 在混合后逐渐硬化。在 PMMA 尚未达到一定粘稠度时即进行注射会增加栓塞的风险。当骨水泥呈牙膏状时为最佳注射时机。胸椎及腰椎用量分别为2.5ml、4.5ml左右即可达到较好效果，不必冒着骨水泥渗漏的风险，过多的注射。因为骨水泥可进入椎旁静脉和椎体静脉内。 PMMA 注入后发生栓塞的几率约为 5%～25%。

对于椎体后壁不完整和/或椎体压缩程度胸椎大于50%、腰椎大于75%的均不适宜。

再看一例，病例来自影像时间。

71 岁女性，近期心脏术后咳嗽

平片：右肺上叶条索影。侧位片见部分胸椎内骨水泥致密影。

CT：示肺动脉分支内见高密度影。胸椎骨窗示骨水泥溢出并进入邻近的椎旁静脉。

诊断

骨水泥肺动脉栓塞

目前常用的生物骨水泥分为生物相容性较差的PMMA 骨水泥和生物相容性较好的磷酸钙骨水泥。

随着骨水泥的广泛应用，骨水泥对心血管的影响，以及由此产生的“骨水泥反应综合征”在手术期间时有发生。

Woo等综合文献报道后发现，骨水泥综合征导致心搏骤停的发生率为0.6% ～10%，病死率为0.02% ～0.5%。应对老年患者人工关节置换术、椎体成形术时骨水泥反应综合征的发生予以高度警惕。

这里我们需要再了解一个临床概念——

骨水泥反应综合征，是指围术期应用骨水泥植入人体内以后所产生的以低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏骤停、死亡为临床表现的一种综合征。

髓腔内高压引起的肺栓塞

通过对大量的死亡病例研究发现，骨水泥反应综合征造成患者死亡的直接原因是肺栓塞，其中栓子大多是骨髓腔中的微小栓子，如脂肪颗粒、骨颗粒、骨髓成分和髓腔内碎片等。

在人工关节置换术中，尤其是膝关节置换和全髋置换术，在进行扩髓、锉髓及植入假体时，股骨或髋臼的骨间隙压力升高，当骨髓间隙压力高于静脉压力时，可破坏髓内静脉，导致空气、脂肪、骨髓成分和骨髓内碎片等物质挤入骨的静脉，进入血液循环，形成肺栓塞。

老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的围麻醉期紧急处理——

人工关节置换术中，一旦发生骨水泥反应综合征，首先要保障患者的氧合 ；然后再判断有无肺栓塞。

临床诊断肺栓塞的“金标准”是螺旋 CT 肺动脉造影，但手术期间，如果不顾患者病情危重、过分强调完善各项影像学检查将可能失去救治的最佳时机，且过多搬动可能造成深静脉血栓脱落，造成不可挽回的严重后果。因此，早期的肺栓塞诊断和治疗更有利于提高老龄患者的救治率。

老年患者人工关节置换术手术期间肺栓塞的初步诊断依据：

①对于椎管内麻醉的患者，如有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，应立即行紧急气管插管，查明原因而对症处理。

②对全身麻醉患者，若无明显原因出现气道高压、血压下降、心率增快、血氧饱和度降低、呼吸末 CO2 降低，在排除其他可能情况下，应怀疑肺栓塞并做进一步检查与处置。

老年患者人工关节置换术手术期间肺栓塞的进一步检查内容的提示作用：

①血气分析示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大。

②床边心电图异常，超声心动图显示右房右室扩大和肺动脉高压。

③ D- 二聚体的含量大于500μg/L。

④胸部 X 线片肺野透亮度增加。

若符合上述条件，可做出肺栓塞的早期诊断，而快速进行肺栓塞治疗。

先进行肺动脉高压的处理，再行溶栓、抗凝，以及对症处理等。待患者生命体征恢复稳定后，再行送入ICU，行呼吸机治疗，直至患者好转。

潘军平——

治疗措施：

保守治疗 主要是抗凝治疗（以肝素为主），以防止继发血栓形成。肝素的使用剂量和使用时间目前并没有一个公认的标准。有的文献建议使用肝素的时间不少于六个月。经过保守治疗，大部分病人的症状都可以缓解、消失，经过长时间的随访（最短六个月）一般也不会出现呼吸、循环系统症状。

手术治疗 手术疗法适用于大块的栓子栓塞肺动脉较大分支，引起严重的呼吸循环系统症状的患者，主要包括开胸取栓术和介入取栓[7,10]。

总之，随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折会越来越多，椎体成形术也会应用越来越广泛。骨水泥肺栓塞是一种可以引起严重后果的并发症。

结论≤2 ml的骨水泥致急性肺栓塞的严重程度与注入骨水泥剂量没有相关性。在心肺功能正常情况下,≤2 ml的急性骨水泥肺栓塞不会引起明显的呼吸功能障碍。

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