2017-08-19


血-生命之源,生生不息在血管里流淌奏乐着生命交响曲。可是,当全血细胞冲出血管壁而导致临床急性失血症,生命危在旦夕时,会惊吓到多少人。见血昏倒,闻血腥厥,这样的晕血、怕血、见不得血,使多少热爱医学的有志者最终没能成为救死护伤的医护人员而抱憾终生。急诊有多急?临床急性出血就是医学棘手问题首急之一。在我多年的临床职业生涯中,一幕幕出血急救的场面惊心动魄叫人记忆犹新。


(一) 57岁身强力壮的A走进病房时,你无论如何都不会想到几分钟后一颗悬挂的心因着这个大叔而涤荡起伏 。A患有结肠憩室病,这个约有80%结肠憩室病的病人平时并无症状,只是在作X线钡剂造影或内镜检查时意外发现。可是当憩室并发急性憩室炎和出血时来势却是如此凶猛。A因着腹痛、便秘、腹泻症状入院。床位护士正在询问病史,给A作清肠的准备,等待第二天早上结肠镜的检查。A突然抱怨腹部绞痛要上厕所,在他刚进入厕所时,只听扑通一声一头载倒在地上。大量鲜血和凝固的血块一起冲出A的体内流满了一地,一股腥臭味直把每个站着的人都会熏倒。病屋里立即响起了code purple (紧急需要四袋以上血)警号。A苍白的肌肤四肢湿冷,软弱的身体已站不起来,收缩压掉到60以下,我院三个彪形大汉的lift tech(转送病人的技术人员)把A送到病床上后,紧急脑部CT扫描显示A左侧半脑外伤性出血,半昏迷的A又并发持续性癫痫并咬破了舌头,真是雪上加霜啊。尽管两侧大静脉开放输液血压还是上不去。屋漏偏逢连夜雨,这时血库又传来消息却是A的体内有多种抗体一时找不到相配的血源,这种望血兴叹会令人感到原来医学在急性出血面前是这样的无能为力。A还在不断的失血,虚弱的身子不能做任何进一步有创伤性的治疗。最后临床在用血管收缩剂,抗癫痫、抗感染的同时采取了对A机体冷冻法争取时间,等待血源。


(二)二十年前,我还在洛杉矶西区一个华人主办的医院工作。B是一个中文报社的记者,因着频发性血尿要来医院做膀胱镜检查。一个很有经验的泌尿外科专家非常自信地对病人说:你的情况我看得多了膀胱镜检查可以查出出血点并马上进行修复。B签了同意书被送上手术台。不幸的是从手术台上下来的B出血情况比原来还要厉害,在尿道三腔管生理盐水的冲洗下整个尿袋很快充满了殷红的血。一边输血,一边又把病人送回了手术室。第二次手术后,病人情况依然没有改善。不管输了多少袋血,病人的血色素仍然只有6,好像B身体里血窦全面开放了,一面接受着血液,一面全部排出体内。我照顾着这样的病人心急如焚,时时刻刻都在电话上向医生汇报病人的情况。经过整整一夜输血后,第二天B又是上午出了手术室下午又进手术室。病人发飙了,虚弱的身子发出强悍的声音,伸出颤抖的手指着医生,"你是一个骗人的江湖医生,有你这样一次次把我送进手术室看不好病的吗?还要标榜自己是专家,我就到报纸上去揭发你?现在你必须给我转院"。这下轮到我们这位专家医生脸色苍白的束手无策了。所有的实验室检查证实了医生遇到了万里挑一的病例,这是一个DIC患者。DIC(弥散性血管内凝血)是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径,是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活,促发小血管内广泛纤维蛋白沉着,导致组织和器官损伤;另一方面,由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在,并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。这位泌尿科专家还真不是江湖医生,不过,他摊上事了,他摊上了DIC这件大事了。谁愿意湿手沾面粉?这个case真是想不到也甩不掉啊,唯有叹息。


(三)也是在以前华人医院工作。C是我的-个台湾同事带着二个儿子在美生活。先生美国、台湾两地跑,建材生意做得有眉有眼。可是先生有心肌肥大症家属史,47岁的他现在每每打高尔夫球后就会感觉呼吸气短。C和我院台湾心脏科D医生私教甚好。Dr.D常挂在嘴边的一句话,"我做心导管从来没有出过事。"于是,C就拜托Dr.D给自己的先生做一个心导管,确诊一下是否先生患有心脏肥大病。台湾人讲究风水占相,C和D商量良久,终于选定"携一缕浅夏的芬芳,凝一脂冰清玉洁清梦"五月的一天。C把先生从台湾叫来,自己请了假,陪着夫君踏进了手术室的门。"手术很顺利,并拿了一块心肌做活检。"三十分钟后,Dr.D医生出现在C的面前,一副得意轻松的样子。C一面作谢一面对Dr.D的帮助感激不尽,"哪天有空我请您吃饭。"话音刚落,手术观察室传来,call code blue的警号,正脱掉白大褂往外走的Dr.D,立即调过头来,一个箭步又冲了回去。病人双目紧闭,血压已测不出,护士一个劲地做着心外按摩,每一次推注强心针后,心律又不由自主地跳动几下,最后终于完全罢工,一个活生生的生命在"黄道吉日"直奔天堂而去。C把Dr.D堵在电梯口,"你杀了我的先生你要给我一个交代。"Dr .D一脸傲慢地,"当初不是签过字的吗?"扬长而去。C呼天喊地哭倒在地。最后尸检结果:病人死于出血性心包填塞。 心导管是以侵入性之导管来检查或治疗种种心脏疾病的技术。当医生拿病理活检时,损害了脆弱心脏血管,导致大出血。心包填塞,当时,只要拿一根针插入心包就可以救活病人而不是Chest compression. C 跑遍了洛城律师事务所想要告Dr.D抢救不当,没人受理她的诉讼。有人劝Dr.D私下拿点钱出来安慰一下C,Dr.D 说,"不!我给了她钱就等于承认我犯了医疗错误。"不过,这次也给Dr.D 一个很深的教训,"满口饭好吃,满嘴话难讲"。那年,C的大儿子因失父情绪不稳,大学休学一年,小儿子得了反应性精神病。以此,C和D反目成仇。C的左小指上多了一个戒指,说是防小人的。


(四)F,一个肥胖雍肿的中年女性刚刚经历了胆石症、胆囊炎,胆囊摘除术,右上腹部两根引流管全都是鲜红的血性,病人血压骤将、心律加快、皮肤湿冷,一系例的临床症状告诉我病人术后有活动性出血。我抓起电话打给手术医生,这个普外科医生平时总喜欢找护士碴子,谁要是抗生素挂了慢一点、止痛药给了晚一点他都会立刻找到我,"看看你的护士连药都不给。"

这回,他在电话里不紧不慢地,"出血?你怕什么?"

"我怕你掉执照。"我刚挂下电话,就看见手术室的护士来接病人了。嗨,哪个外科医生不怕术后出血的?再拽的医生到这个当儿都得雷厉风行啊。手术室出来,他对我说,"double horse double tiger."我还没反应过来,他又重复道:"horse horse tiger tiger."啊哈哈,我笑得前仰后合"马马虎虎",这是我以前教他的,如果护士做事不认真中文就是马马虎虎。从此以后我就叫他Surgeon HT,马虎医生。


(五)西装黑帽,鬓发垂颊,络腮胡,S以这种典型的犹太人的面貌出现在病房里。这个37岁的男人看上去足有50多岁年纪,原本瘦小的身体由于没有血液的滋润裹在黑色的凝重里更显佝偻。那双游离的眸子相嵌在灰暗无华的脸上,倒是真诚地散发着"无悔"。S的血红素只有3.4克,任何这样的机体能醒着还能思维已经是医学的奇迹了。可是S不能输血,他是Jehovah's Witness.耶和华见证人其中的一个生活准则-禁戒血,包括不可食用血或帶血的肉(沒放血的肉),不捐血也不接受异体輸血(也不接受血的四個主要成份, 即紅血球, 白血球, 血清及血小板)。也许上帝有意要考验追随着的诚意,S偏偏得了Aplastic Anemia(再生障碍性贫血)这种造血障碍,以全血细胞减少为主,导致红骨髓总容量减少的造血衰竭综合症。我院入院病史上有一项,一定要问新入院的病人,有否宗教信仰和以前是否输过血?能否输血?敏感的S太太一脸怒气,"你们不可以向我丈夫提起血制品,这是对我们宗教信仰的侮辱。我们要转到另一个医院,一个不会跟我们提起任何血制品的医院。"内科医生在S的病例上打出这样一行字:"医生绝不能疏忽职守,很不幸,全美没有这样的医院。"当然,S最后哪里都没去还是留在了我们病房。每天S干瘪的静脉滴注着深棕色的铁剂,肚子上一日三次注射Erythropoietin(促红细胞生成素)。暂且不谈这种生物制剂的昂贵,这样的治疗效果并不明显。S是勇敢的,他踉跄着身子由太太搀扶着在医院走廊里来回走动,说是要锻炼身体。我祈祷他千万不能摔跤。宗教信仰大于一切!当生命和宗教信仰有冲突时,宁愿选择信仰而不要生命。三年前就是这对夫妇亲手把自己摔得头破血流8岁的儿子交给上帝而拒绝输血。如果是我,"对不起上帝我宁可一辈子赎罪,此时我要儿子而不能跟随您。"我没有宗教信仰,想法总是很浮浅而又现实。在病房里S决不是宗教色彩与医疗冲突唯一的病人,也不是最后的病人。


(六)美国是一个合法年龄人人可以持枪的社会。早年,我在急诊室工作,救护车送来帮派分子互相射杀的病人。一个18岁青年左颈部中抢,血流如注,眼睁睁看着他倒在血泊中,年轻的生命就这么被上苍接走了。他的母亲抱着儿子的尸体抢地呼天、凄入肝脾的哭喊声直入脑门。在不久前,我去当陪审员的case中,正好也是一个帮派分子杀人案件,被告律师反复问我,是否能对他的被起诉者公正对待,我的脑海立即闪回那血醒场面,当即很诚实地表示,"可能做不到。"于是,我也只有乖乖地走下了陪审员的阶梯。


每时、每刻,医护人员做着与生命打交道的工作,有些病例从来不曾想起,却永远也不会忘记 。血的教训犹为惨痛。花开花落,人生朝露,生命无常,血荐轩辕。


让我们珍惜每一个有血有肉的生命吧!