发现肺结节应该怎么处理？

陈献国

作者丨陈献国，金华市中心医院胸外科

经常有人问我，做CT偶然发现肺部结节，发现可疑肺癌结节要怎么办？

这个要结合结节大小、数量、质地等综合进行判断，有良性的，也有恶性的。对于可疑肺癌结节，应进行多学科评估，胸外科医生、胸部放射学家和肺科医生等共同来确定癌症诊断的可能性以及最佳的诊断或随访策略安排。

风险评内容包括：

1、患者方面的因素：年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业接触、其他肺部疾病情况（如慢性阻塞性肺病、肺纤维化等）、传染性或感染性病原体接触（如真菌感染、结核病疫区），或表明感染的高危因素或病史（如免疫抑制、呼吸症状、传染性呼吸道症状等）。

2、影像学因素：肺结节的大小、形状、密度、相关的肺实质异常，包括PET影像中的氟脱氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改变等。

实性结节的处理:

（1）低风险者（无吸烟或少量吸烟史或其他已知的危险因素）

a.结节小于4mm，不需要随访。

b.大于/等于4mm小于/等于6mm的结节，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。

c.如果结节大于6mm小于/等于8mm，6－12个月复查CT，如稳定，18－24个月后复查CT。

d.如果大于/等于8mm，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或考虑活检。

（2）高风险者（吸烟史或其他已知的危险因素。已知的风险因素包括：一级亲属肺癌病史；暴露于石棉，氡或铀）

a.结节小于4mm，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。

b.结节大于/等于4mm而小于/等于6mm，6－12个月后复查CT，如果稳定，可18－24个月后复查CT。

c.大于6mm而小于/等于8mm，3－6个月后复查CT ,如稳定，分别在9－12个月、24个月后复查CT。

d.大于等于8mm的结节，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或活检。

注：

（1）对于非实性，部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长时间的随访以排除惰性腺癌的可能。

（2）PET/C扫描阳性定义为肺结节标准摄取值SUV大于基线纵隔血池。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌相关的（如阻塞性）感染，以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征或肿瘤FDG亲合力低(如以前称为支气管肺泡腺癌的原位腺癌、类癌）。

（3）经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实。如无法活检，应进行放射肿瘤科、外科和介入科的多学科评估。

亚实性结节处理:

（1）孤立的纯毛玻璃样肺结节：

如果小于5mm，不进一步随访；

如大于/等于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年。

（2）孤立的部分实性肺结节：

如果实性成分持续小于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；

实性成分持续大于/等于5mm，则活检或外科切除。

（3）多发亚实性肺结节：

如果是纯磨玻璃小于/等于5mm，分别在2年、4年后复查CT；

如果纯磨玻璃大于5mm，无占优势的病变，则3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；

如果部分实性或实性成分占优势的结节，3个月复查CT，如持续存在，考虑活检或外科手术切除（特别是实性成分大于等于5mm）。

胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了胸外科疾病的治疗理念，被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术，也是未来胸外科发展的方向。

　　完全胸腔镜手术仅需做1～3个1.5厘米的胸壁小孔。微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，才能真正掌握完全胸腔镜下复杂手术的操作。

这是开放手术，也很安全，但创伤略大

总之，消除不必要的恐慌，大部分肺结节可以临床观察，一部分高度怀疑肺部肿瘤的结节，在胸腔镜微创手术下可以成功完成。

作者简介:陈献国主任医师。金华市政协委员，金华市政协文教科卫委员会委员，浙江省医学会胸心外科分会委员，金华市心胸外科学会副主任委员，浙江省医师协会胸外科医师分会委员，浙江省抗癌学会分钟靶向治疗委员会委员，在本市率先开展微创小切口肺手术、胸腔镜肺叶切除等手术，去年个人年手术量超过700例，胸外科手术量已多年位居全市第一。胸腔镜手术的质和量均在浙江中西部前列。