跟痛症中醫治療體會

朱恩博士

　　跟痛症(Painful heel syndrome，PHS)是足跟周圍疼痛性疾病的總稱，是指由慢性疾患所引起的跟部包括跟後、跟蹠、跟內和跟外側急、慢性疼痛。多發生於40-70歲的中老年人，男性多於女性，男女比約2:1，特別是男性肥胖者及運動員，可一側或兩側同時發病。在美國每年有超過200萬的跟痛症患者就醫；近年來發現該症的發生有逐年增多的趨勢。跟痛症的病因病機繁多且較複雜，在臨床方面主要由足底腱膜炎，神經卡壓，跟骨刺等原因引起。

二、跟痛症的病因

中醫學認為：內因是肝腎虧損、氣血不通。外因是六淫。症屬"骨痹"範疇。《素問•．痹論》："風寒濕三氣雜至，合而為痹。"中醫理論認為腰以下部位發病多與濕邪有關，因濕氣性向下行。感受風寒濕邪，特別是濕邪，發為痺症，出現足跟痛的症狀。

現代醫學對跟痛症病因認識的趨向從解剖學的角度來闡釋，將導致跟痛症的發病機理分為以下幾點：

1. 跟骨骨刺

跟骨側位X線片上常見跟骨結節部有大小不等的骨刺。蹠筋膜和趾短屈肌的大部分重疊起始於跟骨結節內側突的向前突出部。跟骨骨刺正是發生於這個部位，其尖端被埋於蹠腱膜而向前突出。早在1915年，就有人認為跟蹠側痛與跟骨骨刺有關，但它們之間的確切關係目前仍不十分清。

2. 跟骨脂肪墊病變

足跟蹠側的皮膚厚，皮下組織主要是脂肪組織由與皮膚垂直的纖維將皮膚與跟骨表面相聯。跟骨被高度特異化的脂肪墊包繞，形成足跟脂肪纖維墊，有防止滑動和吸收震盪的作用。隨年齡增長，其中膠原及水分減少，發生退行性改變，脂肪墊的彈性降低。跟部受外傷或寒冷潮濕，該墊可產生炎症，跟骨蹠面行走疼痛，腫脹有壓痛，有時可觸及跟下滑囊。老年人足跟脂肪纖維墊常有不同程度的萎縮變薄，站立或行走稍久時足跟痛。有學者認為跟骨脂肪墊的增厚與跟痛症的發生有密切的關係。據他的研究跟墊的彈性及體重指數與跟痛症的發生無關，並言跟痛的原因複雜。

3. 跟骨滑囊炎

跟骨節結底面緊下方有一個滑囊，行走過多可因過度磨擦而發生炎症，足跟著地即痛，常見於一側跟腱止點部痛，行走、站立和劇烈活動後疼痛加劇。跟腱附著處壓痛，可觸及腫物，有時可觸及磨擦感和撚發音。檢查所見壓痛範圍局限，炎症輕者由足跟兩側擠壓時因可避免加壓於滑囊而疼痛不顯，炎症重時仍會有擠壓痛。

4. 跟骨高內壓症

跟骨骨小梁的網狀結構中充滿血竇。由於許多原因，如下肢靜脈回流不暢、站立過久、重物壓迫、行走過多等情況下，誘發跟骨內微骨折，跟骨骨內壓增高。患者起步痛，白天跟部脹痛，夜間也可痛醒。有學者認為跟骨內高壓所致的跟痛症有以下幾點 ： (1)跟痛多為晨起開始負重時明顯；(2)大多有夜間靜息痛或靜息時跟骨酸脹明顯；(3)跟骨無局部固定壓痛點；(4)跟骨刺切除後疼痛不消失；(5)病史多為從事站立工作者。

5. 蹠筋膜炎

蹠筋膜炎是跟蹠疼痛的常見原因。蹠筋膜是維持足縱弓的纖維結構，起自跟骨結節，止於蹠骨。持續的肌肉、筋膜牽拉，特別是長期站立、跑跳等在蹠筋膜的起點引起勞損，導致其退行性改變，引起其附著部發生炎症疼痛。有些學者則認為是由於外傷或慢性勞損，使蹠筋膜在跟骨附著處產生勞損，出現變性、撕裂、鈣化和疼痛，壓痛點在跟骨底部前方，疼痛可向足蹠部擴散，行走、彈跳加重，足底有緊張感，而導致不能持久站立行走。

足底筋膜是一種很厚纖維具有彈力的結締組織所組成，前方附著在五個蹠骨上，後方附著在跟骨內側成一放射狀的扇形，作用是拉緊跟骨及足部，使腳底成一弓形。平常走路時足部承受全身的重量，這片扇形組織，因而被伸張以提供部份的扭力及彈力，並吸收地面的反作用力，是天然避震器。

6. 脛後神經卡



脛後神經沿腓腸肌後方、穿過跟骨附近的骨性隧道後進入足底。當神經周圍的組織發炎時，會造成神經壓迫，引起疼痛。該病最常見的症狀是疼痛，常為燒灼樣痛或針刺樣痛。當站立、行走或穿特殊類型的鞋時會誘發疼痛。疼痛常出現在踝關節周圍並向足趾放射，可因行走而加重，休息時可緩解。偶爾，疼痛在休息時也會發生。

三、跟痛症的中醫治療

(一)手法治療

1.手法治療跟痛症開始手法是以松解手法為主。2.第二步治療手法是以點按穴位及痛點及拔伸手法為主。3.結束手法是以擊法及搖法手法為主。所選穴位是以近端取穴為主，遠端取穴為輔。建議手法治療跟痛症的手法步驟是：第一步以按法、揉法為主；第二步以拿捏 、彈撥為主；第三步以擊法、拔伸、搖法為主。手法操作過程：

1.首先用按法、揉法。患者俯臥于推拿床上，醫者採用按法、揉法沿小腿至足跟部反復推拿5遍。并按壓昆侖、太溪、承山、湧泉、解溪、足三裏、照海、陽陵泉、申脈、三陰交、然穀、絕骨等穴(每次選5-6個穴位)，每穴一分鐘，重點刺激患部壓痛點。

2.其次用拿捏 、彈撥。拿捏小腿、足跟部，以彈撥法在跟腱附著點周圍或足跟底部彈撥5～10次。

3.最后用擊法、拔伸、搖法。令患者患肢屈曲，足心向上，醫者左手固定患肢踝部，右手拳擊跟骨壓痛點5次，用力要適當，以免造成人為的損傷。之後再用拔伸、搖法，醫者一手握住足跟，另一手握住足的蹠趾關節部，先用力拔伸，再搖晃距小腿關節數次。最後用輕推、輕摩，輕揉手法反復於小腿部及跟部，以緩解痙攣及足跟部疼痛。

(二) 藥物治療

1.內服：以金匱腎氣丸合當歸補血湯為主。金匱腎氣丸，補腎助陽，益精填髓，從整體著眼提高機體功能。溫補命門之火，鼓舞腎氣，符合少火生氣之論，補足腎氣，以滋養筋骨，正氣存內，則邪不可幹。經過對跟痛症病因的探討我们發現，跟痛症的治療須配合行氣活血之方藥才能收到較好的治療效果。因為補氣之後，重在行氣，氣行則血行，氣血運行通暢，才能達到"痛則不痛"的目的。因此配合當歸補血湯。2.敷藥：川芎50g打成粉敷於足跟處。3.外洗：制川烏15g、制草烏15g、乳香15g、沒藥30g、杜仲30g、續斷30g、牛膝30g、丹參30g、當歸30g、威靈仙30g、木瓜30g、透骨草30g、芒硝50g、食醋250ml。

（三）針灸治療

所用的穴位：昆侖、太溪、承山、湧泉、解溪、足三裏、照海、陽陵泉、三陰交、申脈、然穀、絕骨、阿是穴。

三、經驗與體會

跟痛症由於勞損和退變所致的以足跟部長期慢性疼痛為主症的一組症候群。勞損或退變引起無菌性炎症，無菌炎症產生的化學物質刺激神經末梢釋放神經遞質而產生疼痛，反射性地引起肌痙攣和小血管痙攣，組織供血不足，造成血流動力學改變，微循環障礙，導致血液瘀積，骨內壓增高，發生新陳代謝障礙和營養障礙。充血、水腫、滲出、增生、肥厚、粘連等無菌性炎症反應，還可以導致神經卡壓的發生。祖國醫學認為"腎為先天之本，主骨生髓。"年老體虛，腎陽不足，腎精不足，骨失所養，骨萎筋弛，而發足跟痛。本人治療跟痛症以手法治療為主，著眼於對人體機能的調節和對微循環的改善。同時配合藥物及針灸治療，取得了滿意的效果。

跟痛症只是某種疾病的臨床症狀，其病因病機一直存在多種觀點，且臨床鑒別診斷也比較困難，對單純的跟痛也不能用單一的發病機制來解釋，更不能用單一的方法來治療。若從跟部解剖學的角度對其進行分析，則能較好的解釋跟痛症所見的各種症狀及其區別，為臨床診療提供幫助。由於該病可能存在一種或多種病因，特別是關於神經源性的疼痛機制仍不明確，相關文獻報導也不盡一致，因而跟痛症的疼痛機制和系統的臨床診治方法仍需進一步探索。