鄱阳县健康扶贫有关政策问答

双港镇疫情防控指挥部

救治

医保

报销

贫困人口

城乡居民

费用

救助

医疗

大病

补助

1.贫困人口住院费用补偿有哪些保障？

答:有"四条保障线"，即城乡居民基本医疗保险（新农合）、大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政救助。

建档立卡贫困人口及建档立卡之外农村低保人员、农村特困供养人员住院治疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后自付费用达到大病保险起付线的，大病保险按标准给予补偿，再由重大疾病医疗补充保险补偿剩余目录内医疗费用的90%,个人自付10%，目录外医疗费用重大疾病医疗补充保险报销补偿75%，个人负担25%,其中对建档立卡贫困人口个人自付部分超出总医疗费用10%的部分由民政兜底补助；建档立卡贫困人口及建档立卡之外的农村特困供养人员经城乡居民基本医疗保险报销后自付费用未达到大病保险起付线的，个人自付总医疗费用的10%，剩余部分由财政兜底给予民政救助；农村特困供养人员个人自付部分由民政按现行政策予以全额救助。

2.贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人是否需要缴费？

答：贫困人口免费参加城乡居民基本医疗保险，由县财政全额补助。

3.贫困人口参加重大疾病医疗补充保险是否需要交纳参保费用？

答：重大疾病医疗补充保险是由县财政按每人90元/年的标准购买的，贫困人口个人无须再交纳参保费。

4.贫困人口县内住院治疗的定点医疗机构有哪些？

答：县内所有公立医疗机构（公立医疗机构是指鄱阳县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县皮防所、县血防站、各乡镇卫生院）、二级民营医院（鄱阳湖医院、鄱阳湖二院、东湖医院、湖城医院）为贫困人口住院定点医疗机构，贫困人口治疗精神病县内不设定点医疗机构，可在任何一个专业医疗机构就诊。

5.贫困人口患病住院治疗如何转诊？

答：贫困人口患病鼓励首先在县内基层定点医疗机构诊疗，病情需要可转诊至上级医院，如需县外转诊的，在县医保局窗口办理转诊手续。

6.贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗是否需要交纳住院押金？

答：贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗取消住院押金，实行先诊疗后付费。

7.贫困人口住院医疗费用可在哪里报销？

答：在县医保局设有"一站式"结算服务中心、各定点医疗机构设有"一站式"结算窗口。贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗，出院时在该院"一站式"结算窗口即时结算，只需支付个人自付部分。贫困人口在县外住院治疗产生的费用，在医保局 "一站式"综合服务中心申报办理结算。

8.贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗或县外住院费用补偿需提供哪些证件？

答：需提供户口本、身份证、医保卡、建档立卡贫困户精准脱贫登记证等证件。

9.目前城乡居民门诊特殊慢性病病种有哪些？可享受什么补偿政策？

答：I类，共8种：(1)恶性肿瘤；(2)系统性红斑狼疮；(3)再生障碍性贫血；(4)帕金森氏综合症；(5)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(6)器官移植后抗排斥治疗；(7)地中海贫血（含输血）；(8)血友病。II类，共22种：(9)精神病；(10)高血压病Ⅲ期；(11)糖尿病并发症；(12)结核病需全程化疗；(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；(14)冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）；(15)慢性心功能衰竭（心功能不全II级以上）；(16)永久性心房颤动；(17)心肌病（原发性）；(18)慢性肝炎；(19)慢性支气管炎；(20)慢性阻塞性肺疾病；(21)慢性支气管哮喘；(22)肝硬化；(23)慢性肾病；(24)脑卒中后遗症；(25)癫痫；(26)重症肌无力；(27)慢性晚期血吸虫病；(28)儿童生长激素缺乏症；(29)类风湿性关节炎；(30)肺部非结核分枝杆菌病。

补偿标准：门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例，年度最高支付限额I类与住院统筹基金最高支付限额合并计算统一为10万元；II类为5000元；报销比例一级医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销60%。

申报程序：由医院直接结算，未直接结算的送医保业务大厅办理补偿。需提供的材料：医疗费票据、费用清单、医保卡、慢病证、身份证、银行卡，无身份证请携带户口本。

10.目前实行免费救治的病种及流程是怎样的？

答：自2017年8月1日起实行重大疾病免费救治申请审核制度（艾滋病机会性感染、先天性人工耳蜗植入及康复治疗除外），符合免费救治条件的患者先向县卫计委医政医管股申领填写《江西省重大疾病免费救治审批表》，由相关部门审批后到免费救治定点医院接受治疗。具体情况如下：

一、"光明•微笑"工程

（一）白内障

1.救治对象:持有我县常住户口的城乡居民。

2.定点医院：鄱阳县人民医院。

3.救治补助标准：每例患者2300元。

4.补助资金来源：参加基本医疗保险的患者，由相应医保基金支付；未参加基本医疗保险的患者，由县级财政在公共卫生专项中统筹安排解决。

5.工作流程：先由卫生院进行初筛，视力0.3以下的患者，由县卫计委安排时间集中到卫生院，并组织县人民医院五官科医生进行复查，有手术适应症者现场登记详细信息并填写入院卡，由卫生院统一接送到人民医院集中手术治疗。日常手术由患者自行到人民医院接受治疗，补助标准相同。

（二）唇腭裂

1.救治对象：持有我县常住户口，参加了新农合或医保的城乡居民唇腭裂患者。

2.定点医院：南昌大学附属口腔医院等省级三甲医院。

3.救治补助标准：每例患者4900元。定额救治费用为美国微笑列车基金支付2500元，城乡居民基本医疗保险基金支付2400元。

二、儿童"两病"

1.救治对象：持有我县常住户口，参加了新农合或医保的0-14周岁先心病（动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、先天性主动脉瓣缩窄、先天性肺静脉瓣异常引流）、白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性原粒细胞白血病部分分化型）患儿。

2.定点医院：省人民医院、南大一附院、南大二附院、省儿童医院、南昌市第一医院、九四医院及部分市级三甲医院等。

3.救治补助标准：儿童白血病中急性淋巴细胞白血病标准组和急性早幼粒细胞白血病定额标准由12万元提高到13.5万元，分别为：第一年11.5万，城乡基本医保+大病保险补偿9.2万，城乡医疗救助或财政补助2.3万；第二年1万，城乡基本医保+大病保险补偿0.8万，城乡医疗救助或财政补助0.2万；第三年1万，城乡基本医保+大病保险补偿0.8万，城乡医疗救助或财政补助0.2万；急性淋巴细胞白血病中危组和急性原幼粒细胞白血病免费救治费用定额标准由15万元提高到17万元，分别为：第一年14万，城乡基本医保+大病保险补偿11.2万，城乡医疗救助或财政补助2.8万；第二年2万，城乡基本医保+大病保险补偿1.6万，城乡医疗救助或财政补助0.4万；第三年1万，城乡基本医保+大病保险补偿0.8万，城乡医疗救助或财政补助0.2万；儿童先天性心脏病免费救治定额标准在赣卫医政字[2010]61号文件基础上提高20%。

4.定额救治费用支付渠道为:先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，剩余20%定额费用，如属于民政救助对象则由医疗救助资金支付，如不属于民政救助对象则由县级财政在公共卫生专项中统筹安排资金支付。

三、尿毒症免费血透

1.救治对象：持有我县常住户口，参加了新农合或医保的尿毒症患 者。

2.定额标准:救治费用定额标准维持不变：三级医院400元/次、二级医院360元/次、一级医院320元/次。

3.定额费用支付渠道：属于城乡居民基本医保的患者，先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由医疗救助资金核报15%,医疗机构减免5%；属于城镇职工医保患者，先按城镇职工基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准85%的部分，由城镇职工大病保险补足到85%，再由医疗救助资金核报10%，医疗机构减免5%。

4. 目前，县域内该项流程由定点医院代为办理。

四、贫困家庭重性精神病免费救治

1.救治对象：持有我县常住户口，参加了新农合或医保的贫困家庭重性精神病患者，主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍等。

2.救治补助标准：（1）住院：急性期病人每年可享受一个月免费住院治疗，如病情需要，可延长至45天，补助标准为：一个月（30天）4500元。延长住院日按150元/天计算。（2）缓解期门诊：200元/人/月，全年2400元。住院和门诊救治定额救治费用支付渠道为:先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由医疗救助资金核报20%。

3.目前，县域内该项流程由定点医院代为办理。

五、城乡妇女"两癌"

1.救治对象：具备乳腺癌和宫颈癌手术适应症的城乡贫困家庭妇女。

2.定点医院：江西省人民医院、南昌大学一附院、南昌大学二附院、赣南医学院一附院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省中医院以及部分设区市三级医院和二级医院等。

3.救治补助标准：（1）乳腺癌：三级医院按2万元/例、二级医院按1.5万元/例；（2）宫颈癌三级医院按2.5万元/例、二级医院按2万元/例；（3）定额救治费用包含当次住院的手术费用和术前（或术后）一次化疗费用，其支付渠道为：先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由医疗救助资金核报20%。

六、艾滋病机会性感染

1.救治对象：本县常住居民，参加医保或新农合的贫困家庭艾滋病机会性感染患者。

2.定点医院：鄱阳县人民医院。

3.救治补助标准：

(1)艾滋病抗病毒治疗前检测（包括确证检测、CD4细胞检测、病毒载量检测）费用补助每人每年不得超过900元；

(2)抗病毒治疗前、抗病毒治疗后门诊体检费用补助每人每年分别不得超过600元、1200元；

(3)机会性感染治疗费用每人每年报销不得超过6000元。

七、先天性耳聋人工耳蜗植入及康复

1.救助对象

同时满足以下两个条件的聋儿可申请救助：鄱阳县户籍，有人工耳蜗植入需求；年龄在1-6周岁，听力损失为重度聋以上，经定点医院医学检查无手术禁忌症，听觉器官发育正常，无脑性麻痹，无蜗后病变，精神、智力及行为发育正常可以实施手术。

2.定点医院：南昌大学附属第一医院、南昌大学附属第二医院，承担救助对象的筛查、植入手术、开机调试任务。

3.救治补助标准

（1）人工耳蜗产品：由省残联按照政府采购法律法规采购或委托中国残联全国统一招标采购，为每名救助对象提供基本型人工耳蜗产品1台。

（2）检查及手术费用：经筛查符合手术标准，其手术费（含术前专项检查费用）由省级财政按每人最底限额13000元标准给予补助，手术费用不足13000元的，按实际发生额给予补助。

（3）康复训练费用：纳入我县0-6岁残疾儿童康复训练补助范围。

4.工作流程

（1）申请：经定点医院检查认为符合人工耳蜗手术条件的聋儿，填写《人工耳蜗康复救助申请表》，经定点医院确认后，到省残联登记并交验身份证明，省残联确认后通知定点医院实施手术。

（2）手术与开机:救助对象按照定点医院安排的时间接受人工耳蜗植入手术、开机和调试。

（3）康复：救助对象根据需求按就近就便原则由户籍地残联转介康复。

11.目前城乡贫困人口重大疾病专项救治的病种有哪些？报销比例是多少？

答：城乡贫困人口罹患食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病的患者进行专项救治，根据救治病种临床路径实施单病种定额救治，患者在住院治疗期间发生的并发症、合并症治疗费用不计入总额控制标准。

救治对象凭借户口证明、参保证明、贫困证明等，到县卫计委医政医管股领取并填写《江西省城乡贫困患者大病专项救治审批表》，申请办理大病专项救治，到定点医院接受治疗。

结算模式：按照城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险和民政医疗救助的支付顺序进行报销补偿。

已参加重大疾病医疗补充保险的农村救治对象，在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%；在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由重大疾病医疗补充保险核报27%、个人负担3%。

未参加重大疾病医疗补充保险的城市特困人员、城市最低生活保障对象，在二级定点医院救治费用县按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由民政医疗救助核报15%、个人负担5%；在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由民政医疗救助核报20%、个人负担10%。

恶性肿瘤的后续化疗、放疗费用，按照上述分担比例进行核报。

结算付费流程：在县级和其他具备即时结算条件的定点医疗机构救治的城乡贫困患者，医疗机构要实行"先诊疗、后结算"模式和一站式结算，在收取患者自付部分费用后，剩余救治费用由医院先行垫付后同有关部门进行结算。在不具备即时结算条件的省市级定点医疗机构就诊的城乡贫困患者，医疗机构按照原核报政策执行，患者垫付的救治费用交由县医保局"一站式"结算服务中心审定后，统一报销给付。

12.2017年1月1日至"一站式"结算开通期间贫困人口发生的住院费用如何结算？

答：贫困人口已报销基本医疗保险的，按政策超过个人自付标准的到医保局"一站式"结算中心按健康扶贫政策标准予以补退；未报销基本医疗保险的可携带住院相关材料到乡镇医保所受理登记，由医保所到县医保局"一站式"结算中心窗口按健康扶贫政策标准办理，或携带相关材料自行前往县医保局"一站式"结算服务中心按政策标准核报。

*注解：

1.以上政策问答中所指贫困人口指我县农村建档立卡贫困人口及建档立卡之外的农村低保人员、农村特困供养人员；

2. 以上政策问答中所指城乡贫困人口是指我县农村建档立卡的贫困人口、经民政部门核实核准的特困人员和城乡最低生活保障对象；

3.以上政策为现行政策，如政策调整再另行制定。