肺放线菌感染

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

病例来自胸科之窗核心层，

张国华老师提供，致谢！

下面再看吴婧老师整理的知识点——

下面病例来自呼吸影像群张嵩教授——

慢性病变，逐渐进展，内见坏死，放线

2次气管镜都没明确，有时候临床就是考虑角度问题

肺放线菌病，王涛，常州二院

路院长——

周围分布，液性坏死不排空。直接浸润发展。放线菌咯血达70%（韩国数据），该病气道损伤也常见。

下面再看一组病例，常州二院王涛老师提供，来自放射沙龙

方先生四十多岁，是位业界老总。他被介绍来美国看病不单单是因为拥有足够的钱财地位，关键是来美之前，他在中国求医就诊已经历时十个多月，住院几次，还是未能建立一个明确诊断。

方先生的主诉是咳血。十个多月前，出现痰中带血，晨起时尤甚。痰量并不大，但却总掺着暗红色血丝。去看病的第一次，简单的x光胸部平片上就已可以看出病情的严重。他的右上肺有一大片阴影，边缘鼓起多个棘突，中央区域已经开始形成空洞。这样的症状与影像表现加在一起，就连外行的病人自己也意识到，首先怀疑的就是肺部肿瘤，而且恶性的可能性极大。

第一家就诊的医院的医生没有耽误，立刻实施气管镜检查，组织活检病理报告回来：组织坏死，但未见恶性细胞，无法诊断。细菌培养结果阴性。但既然未见肿瘤细胞，医院于是经过会诊决定，使用经验性青霉素治疗。所谓"经验性治疗"意思是在没有确诊的情况下，根据经验推断出一个最可能的诊断，并开始据以进行治疗。

广谱青霉素点滴一周，阴影缩小。

不料，抗菌素疗程结束一月后复查，阴影又恢复了原来大小。

这样的表现可以说是典型的阻塞性肺炎，而最常见的阻塞机制就是有新生物堵住了气管，使得气道分泌物排出不畅，积累形成感染炎症。所谓"新生物"，多半就是肿瘤代名词。使用抗菌素可以减轻炎症，但是因为造成气道阻塞的机制没有消除，炎症因此复发。

方先生的放线菌故事

可想而知，这样病情之下，求生求治的强烈意愿在此后几个月里促着方先生尽倾资源，先后跑了几大城市。气管镜活检三次，但三次病理报告均未见到肿瘤细胞。无诊断的经验性抗菌素治疗又进行了若干次，最长一次静脉点滴用最新最贵的抗菌素连续6周。然而，每次治疗都似乎有效，但每次停药后，肺部阴影又都顽固的重新出现，而且似乎每次都有所增大。

多位医生很有把握的告诉方先生，肯定不是肿瘤，不必担心。

可到底是什么呢？

我的一位师兄提醒他，去趟美国求诊吧。病情反复发作，没有个明确诊断不是个事儿。

我在门诊接下方先生，第一眼见到他我就知道不是肿瘤，不仅如此，我还知道肯定不是一般的细菌性肺炎。

方先生为病所困已近一年，可一般情况仍然良好，体重不减，而且白细胞正常只有些许低烧。多数肺癌预期寿命很短，而这么大的阴影如果是细菌感染，炎症表现的红肿热痛四大临床特征是逃不掉的。

可是，病人大老远飞来美国专程找我看病，我不能只告诉病人一个推测性诊断，然后打发回家。

方先生带来的病历厚厚的一大迭，胸腔CT扫描十几套。可既然迄今未能诊断，一切还得从头开始。首先在我院再次胸腔CT，图像验证了右上肺阴影，宽8厘米，长4厘米，周围还有几个卫星结节，阴影的质地与软组织类似，因此与肿瘤非常吻合。但假定真要是肿瘤，这样的大小再加上卫星灶就已是分期晚期，那样的病人多半已经出现恶液质表现，表现为极度厌食导致明显消瘦。

黄色的" 痰栓"

坏死性炎症

接下来做气管镜检查，冷光源下见到了病灶， 一团荧黄色｀纤维质地的物质堆积着堵在右上肺后叶支气管开口处。国内的气管镜报告上曾经有两次提到"痰栓"，肯定指的就是这种东西。

这种东西我自己也是第一次见到，但是却在教科书上见过典型照片，和眼下几无二致。美国的专科培训（Fellowship）三年过程中，除了每天按照设计好的临床轮转认真认识每一个遇到病例，在实干中学习，从第一年就得开始着眼于毕业时的必须通过的专科认证考试。大部头的肺科教科书从头到尾读过，关键是还要通过高难度的认证考试。

"你觉得这是什么？"我问在跟着我轮转的专科住院医艾德华

"痰栓。"他不假思索，回答很肯定。

"中国来的报告也是这么叫。你别下结论，直观描述一下所见。"

"黄色，纤维质地，活检钳子夹上去像是棉絮。"

"对呀，痰栓是黏液成分，应该没有棉花质地。"

我吩咐爱德华回去读一下什么叫"硫黄颗粒"，然后回来跟我讨论答案。

两天后我院病理报告回来：坏死性炎症，未见肿瘤细胞，无法诊断。美国报告和中国报告的内容甚至措辞都是一模一样，唯一不同处是美国报告用的是英文。

所幸此时爱德华已经对硫黄颗粒很有了解，知道这种物质是放线菌的特有分泌物。他直接去找病理科，要求追加含银染色。在特殊染色下，在方先生右上肺叶里面潜伏生长已有年余的放线菌，以其特有的如同光芒四射状的细长菌丝, 终于露出了庐山真面目，被揪了出来。

有了明确诊断，治疗方案随之明确。

青霉素类是正确有效的抗菌素选择，但要根除放线菌，疗程要连续用药至少十二个月，这就解释了方先生肺上的阴影为什么顽固的反复。在此，一般经验性治疗除了无法根治，拖长了还会造成病菌衍生出耐药抵抗。

再过一周后方先生回国继续完成治疗。此后每月一次，后来改成每3个月照一次胸片寄给我看，直到最终完全痊愈。

后来，方先生痊愈后去过西藏珠峰大本营，高原缺氧行走自如，他的病情没有给他的呼吸功能留下任何后遗症。方先生还曾经特地邀我去参观过他的事业。他在三省市有五家工厂，雇员上千。那十几月里，老总病情不明，企业前途随之不明，近千人切身利益攸关，前途未卜，一直跟着悬着心。

这是一个很曲折而结局又非常完美的故事，可方总的病例带给我的触动却远不止于此，其后续影响也远不止于此。

放线菌，张嵩

再看一例，来自呼吸影像群，陆明老师提供。

55、M、头疼主诉

这也是一例放线菌病。

再看王钦习老师一个病例，

男性，63，咳嗽咳痰、间断发热七个月，

发病一个月的时候肺穿刺，慢性化脓性炎，少量真菌菌丝，抗真菌治疗一周病灶增大，继续抗真菌治疗，使用药物为伏立康唑，两性霉素b，后增加利奈唑胺。4个月前做过支气管镜，大量脓性分泌物，没有找到明显异型细胞。

增强扫描，

确诊放线菌，

治疗两周后复查：

病史中，我们注意到：

患者有多年吸烟酗酒史，病史两年，

实验室检查无特殊，包括感染性指标，结核相关检测，真菌，肿瘤标志物，ANCA均阴性。

曾谊教授：

有研究发现，高龄、超重、住院前病程大于6个月，均是肺结核病人Tspot假阴性结果的独立危险因素

放线菌误诊率高，大约1/2到1/4会误诊为肺癌；

发病高峰年龄40到60岁，男女比例2-4:1，

生活习惯上经常有口腔卫生不洁、酗酒（放线菌为口腔定植菌）。

病程晚期，可累及整个肺叶，亦可侵入胸膜发展成脓胸，甚至瘘管形成。

文献报道94例患者中，有17例需要开胸确诊，比例为18%。

PET-CT对良性和恶性病变的诊断价值：

敏感性为96%，特异性为79%，

表现为假阳性的大多属于感染和肉芽肿性病变。

这个患者中还凸显问诊的重要性：

患者病史接近两年，口腔卫生差，喜左侧卧位，有咯血