<h3><font color="#010101"> 52岁男患，因“开颅术后3年，左额切口局部破溃流脓1年”入院，近1年左额原切口破溃反复流少许脓液，无发热头疼等症状，经窦道扩创及反复换药，局部窦道仍不能愈合，时有黄色脓液流出。入院查体：神志清楚，左额部见6厘米陈旧瘢痕，左眉弓上方见2*1.5厘米皮肤发红，中间有1cm窦道，按压有黄色脓液流出，头颅CT提示额骨，前颅底及左侧眼眶内侧壁多发陈旧骨折，左侧额骨及前颅底骨质部分缺如，残端骨质硬化，左侧筛窦炎，MRI提示左侧筛窦、额窦术后缺损区并与颅内相通，窦腔粘膜增厚，左额软组织增厚。</font></h3> <font color="#167efb">分析：单从影像学无法得出窦道长久不愈合原因，但从患者的手术史和CT表现看，第一次手术肯定为额窦开放手术，估计是在封闭额窦时填入骨蜡无法吸收刺激周围组织分泌炎性液体可能，该例硬膜完整，且主要为左侧额窦及前组筛窦感染，故采用神经内镜经鼻入路。不仅创伤小，并发症少，而且患者更容易接受。</font><div><font color="#167efb"> 术中发现骨钠已经从前筛突入中鼻道，切除部分中鼻甲及筛泡，感觉空间足够故未切除后组筛窦，先在0度镜下用刮匙取出前筛及中鼻道内骨蜡，再更换30度镜小心用刮圈取出额窦内骨钠并刮除周围脓苔，保护颅底硬脑膜，反复用双氧水及庆大霉素生理盐水和碘伏冲洗后局部用明教海绵填塞，碘仿纱条压迫。</font><div><div> </div></div></div> <h3><font color="#010101">术前CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术前CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术前CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术前CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术前MRI</font></h3> <h3><font color="#010101">术前MRI</font></h3> <h3><font color="#010101">术前MRI</font></h3> <h3><font color="#010101">术前MRI</font></h3> <h3><font color="#010101">术前MRI</font></h3> <h3><font color="#010101">内镜下经鼻看到的黄白色的物体不是鼻涕，是骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">取出中鼻道内骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">前筛窦骨钠</font></h3> <h3><font color="#010101">额窦骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">30度镜下额窦内骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">30度镜下额窦内骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">筛窦额窦术后</font></h3> <h3><font color="#010101">额窦腔</font></h3> <h3><font color="#010101">取出的骨蜡</font></h3> <h3><font color="#010101">术后第一天CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术后第一天CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术后第一天CT</font></h3> <h3><font color="#010101">术后第一天CT 高密度为碘仿</font></h3> <h3><font color="#010101">术后第一天CT</font></h3> <h3>术后第五天</h3> <font color="#167efb">总结：</font><div><font color="#167efb"> 骨蜡由Horsley于1886年首次使用，主要成分是蜂蜡和凡士林，是现在仍被广泛应用的止血材料，但因其降解困难，有过敏、肉芽肿形成、感染、妨碍骨再生等并发症发生。</font></div><div><font color="#167efb"> 意大利 Santobono-Pausilipon 儿童医院神经外科 Spennato 教授报道了一例分流术后反复感染 5 岁女童患儿，神经影像学多次仔细评估发现左侧脑室额角异物，内镜下取出后发现为一小片骨蜡。复旦大学耳鼻喉医院王德辉教授报道多例额窦内因骨蜡造成的额部反复切口感染甚至颅内感染。</font></div><div><font color="#167efb"> 鉴于骨蜡可能造成不良的后果，建议神经外科医师在处理额窦开放的颅脑外伤手术时尽量少用甚至不用骨钠封闭窦腔，严密缝合颅底硬脑膜，若缝合不可靠可以使用自体脂肪，带蒂颞肌及生物蛋白胶水等材料进行颅底重建。</font></div><div><font color="#167efb"> 本例经鼻内镜手术关键是不能暴力，不要损伤完整的硬脑膜造成脑脊液漏，术中发现骨钠填塞较紧，变硬，一定要小心用刮圈分块刮除，无脑脊液漏不必填塞脂肪及筋膜，只需要明胶填塞即可。</font></div><div><font color="#167efb"> </font></div>