克雷伯杆菌肺炎——张嵩

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

克雷伯菌属于肠杆菌科，是革兰阴性的粗短杆菌；

单个或成短链，不运动，有明显夹膜；

对外界抵抗力强，对多数抗生素容易产生耐药性；

与肠杆菌科其他细菌一样，具有O抗原和K抗原（菌体抗原和荚膜抗原）；

根据k抗原可以分为82种血清型；

克雷伯菌共有7个种，其中肺炎克雷白菌与人的关系最为密切，致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一，其所致疾病占克雷伯菌属感染的95%以上。

另外两种与人类关系密切的是臭鼻克雷伯菌和臭硬结克雷伯菌。

臭鼻克雷伯菌可引起慢性萎缩性鼻炎并伴有恶臭；

臭硬结克雷伯菌可引起慢性肉芽肿性病变 病程数月至数年不等，多侵犯鼻咽部 会引起组织坏死，还可导致鼻通气障碍。

必须要警惕：

一种新型的耐多药克雷伯菌菌种——高毒力的肺炎克雷伯菌（hvKP）。

自被发现以来，发病率逐年升高。主要发生于亚裔居民，表现为肝脓肿及伴随的肝外部位感染。

与传统肺炎克雷伯菌不同，不仅发生在免疫缺陷人群，还可影响免疫正常人群，特别是年轻人，且多发生于社区。

可表现为肝脓肿，肺炎，脑膜炎和眼内炎等，临床症状重，病死率高。

克雷伯菌属于条件致病菌，存在于5%~35%的健康人肠道和1%~5%的健康人口咽部。

感染机制尚未明确，可能与细菌产生胞外毒性复合物有关。

耐药机制主要是产β—内酰胺酶（ESBLs），可引起多重耐药。

但对多粘菌素，替加环素和某些氨基糖苷类抗生素仍敏感。

诊断：

急性肺炎伴严重中毒症状和棕红色胶冻痰，痰涂片发现大量带夹膜的革兰阴性杆菌，或2次以上痰培养结果阳性，或胸腔积液血培养结果阳性可以确诊。

血液中检出克雷伯菌则属于败血症期。

多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例增加。

治疗：

克雷伯菌易产生耐药性，且不同菌株对抗生素的敏感性差异悬殊，故应当根据药敏试验结果选用合适的抗生素。

克雷伯菌对氨苄西林和哌西林天然耐药，且对呋喃妥因的敏感性不高，在经验性治疗时应避免使用这些抗生素。

在我国，克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南最为敏感，其次是哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦。

对克雷伯菌感染病人不恰当地给予青霉素类、头孢菌素类抗生素和氟喹诺酮类药物治疗可诱导产生β-内酰氨酶（ESBLs）菌株产生。

对克雷伯菌感染的经验性治疗应选用阿米卡星或碳青霉烯类抗生素。

此外，有研究显示，阿莫西林克拉维酸钾对克雷伯菌尿路感染治疗有较好的疗效，且对妊娠期妇女相对安全，妊娠妇女尿路克雷伯菌感染推荐使用。

参考文献：

肺部疾病临床与影像解释，张嵩，肺炎克雷伯杆菌肺炎，288

克雷伯菌肺炎的临床表现与大多数革兰阴性菌感染引起的肺炎相似，包括急性起病并常有高热、寒战和胸疼等，部分病人可有呼吸困难甚至休克。

特征表现为有砖红色或深棕色粘稠痰液且不易咳出，有时也可有血丝痰和铁锈色痰。

病变中渗出液粘稠而重，致使叶间裂下坠。

细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死液化，形成单个或多发性脓肿病变，累及胸膜、心包时可引起渗出性或脓性积液。

病灶纤维组织增生活跃，易于机化。纤维素性胸腔积液可早期出现黏连，克雷伯菌肺部感染也可表现为慢性感染或由急性感染迁延为慢性，主要临床表现为支气管扩张，肺脓肿和肺纤维化。

早期识别克雷伯菌肺炎非常重要，因为它具有较高的并发症发生率和死亡率，主要并发症包括肺脓肿形成和脓胸。

及早使用有效抗生素是治愈的关键。

随着肺炎克雷伯菌对抗生素耐药的日趋严重，尤其是对碳青霉素类的耐药给临床治疗带来了极大的困难，统计显示耐多药克雷伯菌血流感染病人，抗生素治疗30天的平均病死率为42%，其中使用单药治疗的病死率为54%，使用多药联合治疗方案治疗的病死率为34%，联合使用碳青霉烯类抗生素、多粘菌素和替加环素治疗的病死率最低，为12.5%。

对耐多药菌株感染最好的治疗方案是联合使用碳青霉烯类抗生素和对革兰阴性菌敏感的二线抗生素，以通过多种抗生素的协同作用来减少抗生素的用药剂量和减少细菌产生耐药的概率。

部分并发症如肺脓肿形成，可能需要手术干预或经皮导管引流。

肺炎克雷伯菌肺炎通常起自临近脏胸膜的肺外周，早期可呈小叶性改变，沿肺泡间隔和小气道向中心扩散，很快由小叶融合成大叶性实变，早期可见中心区含气腔，可迅速形成均质性实变，病灶容易发生坏死，早期即可形成脓肿。单发或多发的较其他肺炎清晰的大片状，蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死是较典型的影像特点。

大叶实变密度均匀或有透亮区，病灶肺叶体积增大，常可出现叶间裂弧形下坠，右肺上叶最常见。克雷伯菌肺炎大叶实变中的透亮区是大小不等的脓腔，因坏死组织和痰液粘稠不易咳出，坏死组织和粘稠脓液的重力作用导致大片状均质实性密度影。

克雷伯菌肺炎早期即可出现全身器官衰竭，预后较差，病死率高。病人还可出现空洞形成和脓胸等，若发生广泛坏疽，预后更差。

病例来自呼吸影像群。

男，52岁。发热4天、胸闷、气促半天。

病人4天前无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴咳嗽、干咳为主，乏力、畏寒，寒战，纳差。外院抗生素（具体不详）治疗2天，疗效差。行胸部CT检查示双肺多发结节影；肝内低密度影。予左氧氟沙星治疗，效果欠佳。半天前出现胸闷、气促，氧饱和度85-90%，为进一步诊治而入院。既往无糖尿病病史。查体：T 38℃，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。辅助检查：血常规：WBC 18.46×109/L，N93%，PLT 13×109/L；G试验、GM试验均正常；肿瘤指标：CYFRA21-1、CEA、NSE、AFP均正常；免疫系统指标均正常；结核抗体、梅毒检测及病毒系列均阴性；肝功：谷草转氨酶：258 U/L，谷丙转氨酶：353 U/L，白蛋白：20.5 g/L；葡萄糖：10.06 mmol/L；CRP：105.46 mg/L。超声检查提示病灶低回声，呈蜂窝状。

胸腹部CT（2016.6.24）：双肺多发炎症，部分内见空洞，局部胸膜增厚，双侧胸腔少量积液；肝右叶低密度灶（图1-4）。

诊断：

肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿并发血行播散性肺脓肿（肝脏层面未提供）

细菌性肝脓肿是由于细菌经肝动脉、门静脉和胆道等各种途径进入肝脏，肝实质发生炎症坏死，形成脓肿，是一种继发性感染性疾病。胆源性疾病是主要致病因素。在西方国家，常由大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌混合感染。

近年来随着有效抗生素的广泛应用和人们生活水平的变化，细菌性肝脓肿的病因和致病菌都发生了变化。从病因学来说，糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群；从致病菌方面来看，肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿发生率逐年升高，已取代大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌。

20世纪90年代，台湾地区第一次报道了肺炎克雷伯杆菌所导致的化脓性肝脓肿，随后，新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿，并逐成为亚洲国家引起肝脓肿的主要病原菌。

由肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿占50%-88%，常见于糖尿病患者，且易形成迁徙性感染，部分病例通过血源引起肺、眼内、脑和筋膜感染。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴随有肝外感染并发症，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染和坏死性筋膜炎时，由于具有很强的侵袭性，临床可诊断为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征。

其机制可能与糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力进而极易发生感染有关。一个是细菌本身的繁殖，里一个肯定是机体杀灭能力不够。糖尿病已成为细菌性肝脓肿重要的独立易感因素。

粪－口途径摄入、肠道定植菌异位和外界环境暴露均可能是肺炎克雷伯菌感染途径，而侵袭途径最多的是肠道定植菌异位。

糖尿病合并肺炎克雷伯菌败血症病人男性多于女性，社区获得性感染多于院内感染，这句非常关键，所以基本不会是住院病人感染，都是社区发病；肺炎克雷伯杆菌肝脓肿脓肿壁薄；脓肿内可见坏死碎片；有肝外的转移性感染或有基础胆道疾病。以上4项中出现任意3 项为早期诊断肺炎克雷伯杆菌肝脓肿提供了有用的帮助。

呼吸道感染与细菌性肝脓肿的关系不容忽视。本例为中年男性，伴畏寒、寒战、胸闷、气短，肺CT示双肺弥漫性、多发性小片状密度增高影，以双肺外野为主，迅速进展为空洞影，影像学改变符合血源性播散特征。

血源性肺部播散性病变是败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎性反应、坏死，致病菌以金黄色葡萄球菌常见。

本例辅助检查血糖升高，肝脏可见不均匀低密度影，虽然病人否认糖尿病病史，仍考虑血糖异常导致肝脓肿，且致病菌经血源播散至肺导致双肺弥漫性改变。病人单纯抗感染疗效差，经肝穿刺引流后病情明显缓解，提示肺内炎性病变抗感染效果差时需积极需找其他部分感染灶，做到早诊断、早治疗，减少误诊。

肺炎克雷伯菌肝脓肿病人易出现胸腔积液、胸膜增厚、肺部感染等并发症，病人诉腹痛的比例较低，而非肺炎克雷伯菌肝脓肿多有胆道疾病、腹部手术史及腹腔内肿瘤史。

辅助检查表现为白细胞升高或减低，血小板减低，白蛋白减低，肝功能受损，感染相关蛋白CRP高，血糖升高，

糖尿病病人白蛋白减低更明显，可能和长期糖尿病消耗及合并多发脓肿重症感染有关。（郑州市中心医院影像科 赵湘红 提供）

肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征 要记住这概念

肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴随有肝外感染并发症，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染和坏死性筋膜炎时，由于具有很强的侵袭性，临床可诊断为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征。

克雷伯杆菌培养基及镜下——

下面是吉林通化市中心医院唐绍宏教授的总结。

再看一例，潘军平老师提供。

83岁，男性，病史不详

下面再看一例，来自肺部影像群，潘军平分享——

患者，男性，66岁，因"咳嗽咳痰伴寒战1周"入院。2、患者入院前1周开始无明显诱因咳嗽，咳少量白痰，夜间有寒战（未测体温），病来有口干，不伴明显多饮多尿，体重无明显下降，有四肢麻木，无间歇性跛行，无泡沫尿，无皮肤瘙痒，有视物模糊，偶有头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无尿急尿痛。3天前就诊于社区医院，空腹血糖16.43mmol/L，糖化血红蛋白12.8%，否认慢支、冠心病、脑梗塞病史；否认手术外伤史；否认肝炎结核病史；慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病史50年；高尿酸血症8年；抽烟史30年，20支/天。

3、查体：神清，精神可，气略促，未闻及明显烂苹果味，，BP 96/60mmHg，心率 118次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可及。入院当天晚上40°C。

4、辅检：2014.4.24 入院one-touch：＞33.3mmol/L

2014042414 【肾功能+电解质】血清肌酐 213 umol/L〖↑〗 血清钠 121 mmol/L〖↓〗 血清氯 82 mmol/L〖↓〗

【血常规】白细胞计数 19.8 x10^9/L〖↑〗 血小板计数 33 x10^9/L〖↓〗 血红蛋白 100 g/L〖↓〗

【血气分析】 实际碳酸氢根浓度(AB) 17.3 mmol/L〖↓〗 氧分压(PO2) 74.0 mmHg〖↓〗 血液酸碱度(pH) 7.40 二氧化碳分压(PCO2) 28.0 mmHg〖↓〗

【尿常规】尿白细胞酯酶(LEU) 阳 性(+) /ul〖↑〗 尿亚硝酸盐(NIT) 阳 性〖↑〗 尿葡萄糖(GLU) 阳 性(+++) mmol/l〖↑〗 尿酮体(KET) 阳 性(+) mmol/l〖↑〗

【肝功能】 血清白蛋白 24 g/L〖↓〗 天门冬氨酸氨基转移酶 41 U/L〖↑〗 血清碱性磷酸酶 151 U/L〖↑〗

Ｃ反应蛋白(CRP) 242.00 mg/L〖↑〗

DD二聚体 6.96 mg/L〖↑〗 FDP 15.2 ug/ml〖↑〗 真菌葡聚糖定量测定 48.56 pg/ml BNP 315.0 pg/ml〖↑〗

急诊胸片

入院后胸部ct，

吴婧老师——

这个片子，首先会考虑一个感染性疾病。糖尿病基础，两肺分布高密度，边缘收缩，内有空洞形成。

高热，白细胞增高，C反应蛋白也升高，提示感染。

但是分布上不是常规大叶分布，估计不是常规菌。一般临床会先经验性给药，在控制糖尿病基础上，抗细菌。比如莫西沙星可以用。然后第一次估计定不出什么，后面我估计还有片，如果按套路，如果是肺克的话，估计治疗效果不好，然后会空洞坏死更增加。

常规cap最多见肺炎链球菌不容易坏死，分布也不符合，支原体肺炎也不符合，病毒不符合。基本可能就不是常规菌，可能是化脓性菌里面，具有肺克的危险因素，如果给药可以头次用莫西加哌拉西林舒巴坦，如果无效，复查ct后再考虑升级到美平。另外第一次还不够明显，最好第二次对比一个ct随访。

肺栓塞想过，但是肺内的不像梗死，然后症状和检查还是符合肺炎，d二聚体高，复查的时候做一个肺动脉cta既可以看强化，也可以排除一个栓塞。

潘军平——

老年男性，急性病史，糖尿病，低蛋白血症，CRP 242.00 mg/L〖↑〗；两肺上也为主斑片状高密度影；

小空洞？周围有GGO。

支气管壁增厚，双侧胸水

感染性病变应该没问题。胸水可能与低蛋白血症有关系。

CRP高，大片实变中有小空洞，急性，我觉得化脓性感染可能。

按理：有低蛋白血症、糖尿病，奴卡也要考虑，克雷伯也要考虑。

结果：克雷伯

再看一例，来自医学影像园。

患者男性，63岁，咳嗽1月，咳痰，加重1周。

随访结果：肺炎克雷伯菌感染

为革兰阴性杆菌，易引起大叶或小叶融合性实变，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、慢性肉芽肿病变、单个或多发性脓肿和空洞样改变。

影像学表现：

在影像学上：单发的较其它肺炎清楚的大片状、蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死是较典型的影像特点。

可发生于任何肺叶，表现为大叶阴影，密度均匀或有透亮区，病灶肺叶体积增大，叶间裂外凸征。也可表现为斑片状及融合阴影，病灶密度不均匀，边缘模糊，可合并胸腔积液。Moon WK认为克雷伯氏菌肺炎表现实性和没有边缘的大小不等的空腔，其实质均是大小不等脓腔，只是坏死组织和痰液粘稠不易咳出，才表现为大片壮均质实性密度影。

看一个典型病例，来自巨野县北区呼吸科左伯强

患者有长期饮酒 糖尿病史，发热、咳痰5天来诊，痰培养：肺炎克雷伯菌

丁胺病情好转！

入院12天，患者不再发热。

治疗20天，复查胸部CT