腰椎病、腰间盘突出解剖图--骨诊病源歌诀

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腰椎病、腰间盘突出解剖图--骨诊病源歌诀

颈椎
四牙三耳二睡眠，眼睛突变二造成，
偏头疼痛也是它，四连肝胆俞在颈。
触觉不灵在颈五，肩周痛来找六七，
负重不一是胸四，三处管定上肢病。

胸椎
咽喉肿痛胸二三，耸肩仰头后背疼，
感冒咳嗽甲亢肿，失言难咽它造成。
胸五主肺六主心，七为心包八管胃，
九主肝胆十主脾，小肠大肠往下推。
气短憋闷胸五椎，咳嗽感冒源在肺，
虽是单行也成祸，五脏华盖扰脾胃。
咳嗽原因见五相，张嘴短急气管伤，
脾涎肺脓心出血，肾咳空空在晚上。
胸六椎是心之根，血压增高要加肾，
血质狼疮是其一，癔病抽风头汗因。
胸七本来主心包，心悸血压往低跑，
加上小肠低血糖，头晕缺血是根苗。

腰椎
腰二里急鸡鸣泻，消渴之源腿易肿，
血压变化必参与，结石无它难形成。
腰三酸软眩晕症，耳鸣脑涨听不清，
站起身来天地转，睁眼看事更不行。
阳萎早泄性无能，妇女淤血肚子疼，
传宗接代有障碍，胃里返酸秃头顶。
腰四疼痛膝变形，肌肉萎缩单侧重，
走路形态罗圈腿，骨桥形成难较正。
腰五坐走蹲起难，髋轴变形生炎症。
上楼难把台阶迈，天气变化更严重。

骶尾椎
站走不成蹲着行，咳嗽翻身更加痛，
腿长粗细不一样，骨盆不正摔造成。
连接全靠四个一，各司其职更甭提，
临到未了尾主足，脊柱一串是枢机，

要注意
骨桥骨癌加结核，溶合软化与空洞，
手法施治应禁止，否则将会憾终生。

骨错缝、筋出

筋出槽、骨错缝的诊断与手法治疗
1 定义
1.1 筋出槽：筋都有其相对的固定解剖位置，由于损伤或体位改变的关系，筋的位置（槽）发生改变，并出现相应的局部症状，甚至影响到全身的活动功能的协调者，称之为筋出槽。
1.2 骨错缝：骨与骨之间靠臼或缝隙相连，通过软组织（肌腱、韧带、软骨、关节囊、肌肉及滑液囊）的维系而稳定有序，由于外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、绞杂从而出现功能异常者称为骨错缝。无明显的结构改变指征（如X线征），如一过性髋关节滑膜炎、胸部岔气、　骶骼关节扭挫伤、腰椎钩椎关节滑膜嵌顿、胸肋关节绞杂、第五胸椎综合征、脊椎后关节紊乱等。但个别显型病例亦可拍摄到错缝的关节X线征，例如腰滑膜嵌顿拍45°斜位（同侧）可见扩大的关节隙（缝）。
1.3 筋出槽与骨错缝的关系：筋出槽一般可以自行恢复解剖位置，而骨错缝常须手法纠正才能整复。筋出槽可以单发，但有骨错缝必然伴随筋出槽，而筋出槽久之可引起骨错缝。因此临床上常将筋出槽、骨错缝合并诊断。因为难以一一对应西医病名，而暂存如是诊断，有利临床骨伤的诊疗实施。
2 诊断
2.1 有损伤史，但无明显暴力伤害，常于体位改变、持续劳损或年老体弱或无力型体格发生。
2.2 临床症状:疼痛、局郭活动不顺畅，个别症状明显者会出现剧痛。但多酸痛、粘滞痛、隐痛为主，试图改变体位寻找舒适的无痛位而出现特殊体征，常于发病数天而就诊。无肿胀、畸形、红热症状，偶有并发于感冒、劳累、久卧之后。
2.3 X线检查：无明显x线征。
2.4 血液生化检查：正常。(血沉、白细胞均不高)
2.5 体征检查：功能障碍，但无神经放射痛征，压痛点与痛感点分离，反覆检查压痛出现离散现象，自身健侧对照可鉴别。
3 鉴别诊断：
3.1 二头肌长头滑脱。
3.2 髌骨脱位、肩关节半脱位。
3.3 关节痛：痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、急性肌筋膜炎、皮神经炎、淋巴结核、化脓性关节炎。
3.4 腰肌劳损、梨状肌损伤综合征、腰椎间盘纤维环破裂症。
3.5 孕妇三个月左右下腰痛。
4 治疗：
4.1 手法整复：可选择推拿、按、摩、滚、摇、扳、拍等法进行局部松解、整复其错位的筋骨。手法是其治疗最佳的手段。
4.2 固定：一般不需固定，可建议避免大动作，重体力活动，休息3天左右即可，在一个月内注意适当防护。
4.3 用药：可外用洗伤或热敷，涂擦外用正骨水或云南白药喷雾剂等，对皮肤无刺激作用的药水。内服药可辨证处方，如柴葛解肌汤等。
4.4 练功：可于治疗后采用与手法治疗相类似的运动方式练习，每组12次左右为宜，每日一趟，每趟4组。
5 治疗的评价：
绝大部分的筋出槽、骨错缝可于日久自愈，但易引发功能减退。手法治疗有效，但不像关节脱位那样立竿见影，常于手法整后几分钟自觉好转，并于第2天有明显疗效，因此建议当天不应做其它太多样的治疗，给予1-3天的时间恢复为好。

6 举例说明：

6.1 髋关节一过性滑膜炎（髋部筋出槽）
6.1.1 诊断：以14-40岁男性多见，常为瘦小体质，髋部活动受限，无明显疼痛，休息不能缓解数天而就诊，X线正常。
6.1.2 手法：仰卧位屈髋屈膝90°, 医者用肘拔伸1－3分钟。
（1）内收活动3次，然后继续屈髋屈膝，外展接近至床面渐伸至0°位。
（2）嘱自主屈伸髋关节3-5次，无障碍。
（3）医者将患肢屈髋屈膝，然后被动伸直1次（慢）。
（4）医者将患肢屈髋屈膝，然后被动伸直3次（快）。
6.1.3 红外线照射或薰洗20分钟。
6.1.4 嘱休息避免负重3－7天。
6.2 胸肋关节骨错缝
6.2.1 诊断：18－48岁女性多见，常于晨起自觉胸闷，上肢活动乏力，上举时胸助
　　关节处疼痛，应与肋间神经痛鉴别。
6.2.2 手法：坐位，医者带动患者双手向内交叉于胸前，然后于交叉位上举过头，双手置于脑后，搬双肘向后展肩同时用膝顶患者胸椎（T5为主），使之扩胸1次，然后将双手从头后向外于体例放下，可重覆1-2次。
6.2.3 注意：手法宣轻巧，避免拉伤肩部腱袖。
6.3 胸部岔气
6.3.1 诊断：未充分准备时，突然用力搬重物或不慎背部被冲击或猛然转身而出现胸部疼痛、胸闷不适。
6.3.2 手法：
(1) 理顺胸背部肌肉
（2）患者取坐位，医者双手搬肩臂部，膝顶于背部（肩胛内侧缘中点连线处），向后提拉双臂，使之展胸1次。
（3）双肩挤摇5-6次。
（4）点前心穴1-3分钟（拇指点，向上推至天突）。
（5）仰卧屈臂压胸1次，侧压1次，斜压1次，并提托放下震背一次。
（6）背部拍击法（空掌拍）1-3分钟。
6.4 第五胸椎综合征（背部骨错缝）
6.4.1 诊断：背部反覆发作，T5突起明显，压痛（棘突、上、旁）以年轻男性多见。6.4.2 手法
（1）坐位膝顶展胸法1次。
（2）旋背推棘法（左右）2次。
（3）俯卧压背3遍。
6.5 骶骼关节骨错缝
6.5.1 诊断：于提重物或下蹲作业时，突感一侧骶骼关节弹响而扭伤，活动受限，
检查“4” 字试验（+)。
6.5.2 手法：
（1）仰卧位，屈髋屈膝位，一手握踝，一手扶膝下压，可有弹响声。
（2）俯卧位，托腿后伸，一手切压骶骼部，向后扳髋带动髋骨向背侧伸1次。
6.6 腰椎滑膜嵌顿（腰部骨错缝）
6.6.1 诊断：好发于18-38岁年轻瘦长体形男性。多于晨起下地穿鞋时，突发腰部剧痛，特殊体位绞锁，于扶腰弯向一侧，无法坐下及躺下而就诊，X线无明显异常。
6.6.2 手法：
（1）俯卧，腹部垫枕，双人于肩腋一双踝牵引1-3分钟。
（2）点按痛点（肘按法）1-2分钟。
（3）点委中、委阳、承山各1-3分钟。
（4）腰部斜扳左右各1次。
（5）俯卧于患处红外线照射20分钟。
6.6.3 药物：桃红四物汤4g、金铃子散2g/tid×3。
6.7 腰椎后关节紊乱症(后关节错缝)
6.7.1 诊断:腰痛反复发作,平腰畸形，腰肌痉挛，棘突偏歪。多见于运动员及腰部作业者，常由腰椎急性扭挫伤或劳损未得到及时治疗，反复发作而然。X线可见后关节退行性变化。
6.7.2 手法：
（1）推揉：叠掌推法3-5分钟。
（2）肘点L3横突1-3分钟，肘刮法1次。
（3）拍击法、压法各1遍。
（4）腰部斜扳、伸腰3次，伸腿3次。
（5）俯卧点委中、委阳、承山各1-3分钟。
（6）腰部空提法1-3分钟。
6.7.3药物：大活络丹1＃Bidx15
6.7.4练功：腰背、腹肌锻炼链20次×4组，×Qn×30

7小结：

筋出槽、骨错缝是一种骨关节顺应性差，功能障碍为特点，但没有明显的解剖结构改变指标的临床症候群。通过手法治疗效果明显，但有时于数月或数年后复发，若配合功能作业训练，可以得到有效的预防。临床应注意鉴别诊断，手法应用以轻巧为主，即使未经治疗亦可一段时间休息而好转，但复发率高，练功疗法有治本固元的作用，应指导进行正确锻炼。

现就笔者对该学说在临床实践中的运用，对"骨错缝，筋出槽"浅述个人的几点体会和认识。

一、 骨节的开错和微错指外力作用于人提的轻重不同，致伤的程度亦不相同。
二、开错，是指关节脱位或半脱位，有明显的临床体征，在X线投影中又确有反映，能够引起医生和患者的注意，因此能获得及时而恰当的治疗。
三、微错，骨节处没有明显畸型，X线摄片无明确显示，但又有临床症状或部分功能障碍，不大引人注意，而被忽视。治疗方法不当，致使病程延长，经久不愈。
四、 "筋出槽"，虽然是中医骨科的习惯用语，在各种文献中没有这一病名，但对筋损伤的病理改变文献中确有不少论述。《医宗金鉴·正骨心法要骨》中说："筋之驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合，"以及"筋歪"，"筋走"等等都属于"筋出槽"的范畴。
五、生理上筋附行于骨，或筋伴脉而行，各自都有其起止点，也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏，筋过的运行位置，解剖结构就会发生变化。临床上的肌健、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连、痉挛等等亦都属于"筋出槽"。
六、 "骨错缝"和"筋出槽"既可以同时发生，亦可单独发生。这一学说，是中医骨伤科辩证施治的内容之一。
在个人的临床观察中，常见的骨错缝关节有：上肢肘部的肱挠关节或尺桡关节，腕部的尺桡远端切迹和腕骨。下肢膝关节的内外侧半月板。踝部的踝距关节或跟距关节，以及跖跗关节等。
七、脊椎是人体的中轴，在持重和运动中起很大的作用。构成脊椎的关节较多，解剖结构比四肢复杂，在整个脊椎中，颈椎和腰椎功能活动较大，不适当的运动和劳作是造成脊椎损伤的主要原因。常见的既有急性的损伤，如：颈椎偏歪、环枢椎半脱位、腰椎小关节紊乱和滑膜嵌顿等。其次是脊肋关节，以及骶髂关节。中老年由于生理退化和体质较差椎体失稳，在日常剩活中仅是一般的活动，有时也会造成关节错缝。

仅举几例不同类型的"骨错缝"患者附录于后：以资佐证。

例一、杨XX老妪，年80，今年4月10日乘车我处门诊，系X医学家属。在春节前三天，弯腰拾物时，腰部产生弹响，当即不能直立，继而疼痛。进该附院西医诊断，为："腰肌劳损"，作痛点封闭，服止痛药，虽疼痛略减，但仍不能起坐，虽连续多次治疗，都无明显好转，卧床三月。始来我处求治，经检查系第三腰椎小关节紊乱，经施定位斜扳后，患者即可下手术台直腰行走。第二次复疹时，病人自述：经上次治疗后当晚就能自动上下床翻身睡觉。二疹时再施以理筋活络手法，而痊愈。
例二、李XX，男性，40岁，四川人，今年五月七日来我处门诊，去年二月车祸受伤，住X医院，经检查诊断为："多次软组织挫伤"，住院三天，后建议回家休息治疗，不久即发生前胸及后上背痛，虽中西医多方治疗，仍然疼痛无好转。后在地区某医院连续住院两次，约三个月，经过检查和会诊，排除内部疾患，按"神经痛"。治疗，效果亦差。始来我处求治，经笔者诊断：属胸肋关节和脊肋关节多处"骨错缝"。当施行手法治疗后，患者胸背部当即有轻松感，经过连续三次手法治疗（隔日一次）病人胸背部刺痛基本消失，建议回家后三月内不做重活，并适当休息，至今情况良好。
例三，韩X，四川人，20岁，青年农民，去年九月担土，扭伤右踝。在当地乡卫生院治疗，诊断为"踝关节扭伤"。治疗一月多，仍跛行，不能负重。于同年十一月中旬扶杖来我处门诊。经拍片排出其它骨病和脱位，诊断是踝距关节错缝。采用手法治疗后，踝关节活动轻松，挤压感消失，落地时疼痛感亦减轻，经过连续五次治疗而痊愈。
至于急性的腰椎小关节紊乱或滑膜嵌顿，骶髂关节错缝，以及关节的半月板突出等损伤，患者每天不少于20例，因骨折脱位后发生的肌腱粘连、肌肉强直和萎缩等"筋出槽”的患者门诊就更多，笔者均以手法为主治疗。
笔者个人的经验认为："骨错缝、筋出槽"这一学说，不仅是具有中医伤科学的理论特色，而且在临床诊断治疗中运用确有其很高的实用价值，不能忽视，应于继承和推广。
手法治疗中触诊是很重要的法术，如精于此术，经络的瘀阻和体表的病患反映，可全凭手感触摸出来。通常情况下我们是根据患者感觉来判断的，这是比较直观一点的诊断方法，它是根据患者对术者在穴位按压的感觉判断其患病的部位和轻重。有一本《穴位按压诊病》的书是专谈穴位压痛诊病的，很有借鉴价值。民间对穴位按压的感觉有种说法“疼轻麻重木难医”很简捷地表述了病的轻重在穴位反映上的感觉。这也许只是一得之言或一家之说，我们的当从实践中进行实证，找出对自己有用且行之有效的东西。
有时会有一种现象，患者有很明显的症状，术者在按压穴位时患者却没有较明显的感觉，这时要找出经穴上的问题就全凭术者手上的触感了。术者手上的触感有时较明显，有时很微妙，微妙之处全凭术者的功底。这种触诊有一定难度，它的诊病依据不是患者的感觉，而是术者的手摸心会。
术者手触能感受知的东西有许多种，我学识有限，不能妄谈太多，且留给大贤大智者，这里只说说筋出槽。
筋出槽与“疼、麻、酸、胀、木”一样，是一种病理在经络穴位上的反映，可能与气血亏虚不能营养经穴有关，其反映的部位不同，出槽的筋的粗细也不同。粗的很容易摸到，而细的有时则细如发丝，很不容易摸到，必须用心体会，其微妙的感觉才会随心应手，此术需长时间的临床体会方可掌握。
正常的筋是松软而伏于肌肉筋槽内的，当筋得不到气血濡养而有病理反映时，其筋会变得紧张疆硬，如绷紧的琴弦样，本来静卧于槽内的筋就离槽而出了。这时你能触摸到，在将其横拨时会应手而滚动，患者在提醒下也能感知弹拨时的响声。而而出槽的筋很细时，术者和患者的感知都是很微妙的。临床上手触知此现象不要因为其不酸、不痛、不胀而忽视，有时它可能正是你的病本所在。
筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治疗了。我们可以循经横向弹拨，也可用单指或多指轻轻按揉。循经走向做推拿按摩，将疆硬出槽的筋做松做软，筋松软后自然就复位归槽了。很可能那些说不清道不明的病就好了。
此术难点在触诊时是否能触知有筋出槽，是否能触知其疆硬度和所在部位，而实施手法治疗就简单多了。有些看似很麻烦的疑难杂症，很多情况下可一次治愈。病史长的大多有许多其它因素，尚需一一排除，其愈还需时日。
此术得益一好友亲授，愿慧

颈椎手法的生物力学研究与探索

　　手法在颈椎病的非手术疗法中占具重要的地位。本文以颈椎手法的临床与实验研究进展为线索，并结合笔者开展的一些研究，对颈椎手法的生物力学问题及临床应用作一探索，以饷读者。
1、颈椎手法的分类与生物力学特征
关于颈椎手法的分类，根据形态与力度大致可分为整骨手法（如定点旋转手法、侧搬手法）和理筋手法（如揉法、推法、拿法）二大类。临床上一般多以整骨手法作为颈椎病手法的核心步骤。《中国接骨图说》记载了颈椎手法治疗的熊顾法，其母法乃先端提，子法一是牵引兼旋转、二是轻旋、三是牵、旋整理舒筋。
颈椎病的澳式手法主要分五个步骤进行：
① 拔伸牵引
② 旋转颈椎
③ 松动棘突
④ 松动横突
⑤松动椎间关节。
［1］将脊柱手法主要分成七类：
①非特定的长杠杆手法；
②特定的短杠杆高速脊柱调整手法；
③主动或功能手法；
⑤ 手工牵引；
⑥ 活动手法；
⑦ ⑥软组织按摩；
⑧ 穴位按压手法。
将颈椎手法主要分为旋转、侧搬、揉压等五种手法，并观察到，颈椎按脊疗法时，作用于颈椎的平均力为117N，力的平均持续时间（始→终)为101．71msec。的研究报告了手法作用于颈椎的外负荷（力和力矩），X轴27磅、Y轴29磅、Z轴18磅。
尽管颈椎的手法流派纷呈，其技巧形态、作用力及着力点、线、面不尽相同，然从生物力学角度分析，无论何种流派，哪种单一或复合手法，其效应途径与作用环节主要通过手法时运动-力学的动态变化，以一定量的力学刺激作用（压、张、磨擦、振动、旋转及其复合力)，刺激的转换（热与生物电效应、生化效应、生物力学效应）及其时空变化作用于颈椎，并依赖其结构（空间序列）和功能（运动序列）的高度统一，产生颈椎病的防治效应。具体分析，其产生的力不外乎使颈椎发生伸屈、侧屈、旋转或它们的组合变形。认为手法的共同特征在于：给脊柱和它周围组织施加外部负荷以影响脊柱及其周围组织。我们通过颈椎手法的动压力测试显示，旋转手法时颈椎受力4～9kg，平均压强0.40±0．18N/cm2，屈伸手法2～3kg，平均压强0.19±0．05N/cm2，侧搬手法2～4kg，压强0．21±0.05N/cm2，摇颈手法4～8kg，压强0．37±0．10N/cm2。对照张长江［10］的研究报告，其测得定点旋转复位力为1～9kg范围，其中50％的复位力在2～4kg之间。我们的研究结果与其相近。
颈椎半脱位（关节微小移位，颈椎失稳，椎间关节紊乱）是颈椎病的病因病理环节之一，也是施行旋转手法等整骨手法的解剖学、生理学及其生物力学的依据。颈椎半脱位的发生率约占颈椎病患者的14·8～20%。手法治疗颈椎病多应用于颈型、神经根型、混合型，其显效率约为60％，总有效率约为90％。
目前，在临床上仍难以定量施行手法操作。对于手法力量的运用，大体上只能根据个人的经验粗略分成轻、中、重三个等级。过轻达不到治疗效应，过重则易导致副作用甚至医源性损伤。我们在实验中也观察到，与正常颈椎相比较，损伤颈椎在手法后的应变、位移变化明显大于前者，故颈椎退行性改变较重时，手法中应注意施力的轻重缓急。根据生物力学的观点，手法的轻重与其形式、压力大小、运动速度、作用点、作用方向及时间等因素有关。其中力是最主要的因素。如何根据辨病辨证对手法进行定量操作（角度、速度、力度、时间），使其达到有力、持久、深透的效果，尚有待人们深入研究。
2手法治疗颈椎病的生物力学机制探讨
2.1手法对颈椎动静力学平衡(内外稳定)的调整作用
以往不少学者基于临床研究认为，手法治疗颈椎病的作用机制有：
①镇痛止麻，
②加宽椎间隙，扩大椎间孔，整复椎体滑脱，解除神经受压，
③松介神经根及软组织粘连，
④缓介肌紧张与痉挛，
⑤消除半脱位。

腰椎间盘突出症

临床表现
1．多数患者在腰部扭伤后产生剧烈疼痛，无法翻身，之后腰痛沿坐骨神经放射性传导，延伸至腿部、足和足趾，甚至肛门周围出现麻木，大小便困难。活动、咳嗽、排便时加重，休息后减轻。
2．脊柱活动受限，侧弯、弯腰困难。有典型的直腿抬高疼痛加重体征。以及足腿麻木、膝与跟腱反射减弱、伸踝、伸拇趾无力等体征。
手诊特征
1．手掌背中指正下方靠手腕处有软骨突起，或有暗黄色、青白色斑点，提示腰椎间盘突出症。
2．手掌背面下三分之二为对应腰椎脊骨区域，延中指掌背的筋腱可触摸到有较明显的凸凹不平，提示腰椎间盘突出信号。
3．手背腰穴有压痛感，提示腰痛或腰椎有疾。
4．掌面生命线有压痛感，并可见在线的两侧或线上有两个小凹坑，或掌根上方(地球丘、坎位)深陷、呈凹沟状，均提示腰椎间盘突出症。
5．生命线下端四分之一处分出一条支线，明晰醒目，角度较大，与生命线末端形成一个大的“人”字纹，提示腰椎间盘突出信号。
6．无名指指甲尺侧远端呈椭圆形、条形，淡红色或鲜红色斑块，提示腰椎有疾患。
辅诊特征
耳诊：耳轮腰椎穴区，有硬肉结、凹坑或节结状改变，提示腰椎间盘突出或者腰椎退行性病变信号。