意识障碍患者的吞咽评估和治疗

康复治疗师 郭祎莎

严重的脑损伤会使患者失去意识，一些幸存者可能会长期处于昏迷状态，这对SLP(Speech–Language pathologists)来说，制定合适的吞咽治疗目标和计划是比较困难的，临床上因为考虑到窒息的危险，并不建议进行吞咽的评估和治疗，但研究表明根据仪器评估(FEES和 VFSS)的结果制定的吞咽治疗方法是安全的，并不会引起严重的并发症。为进行合适的吞咽介入SLPs首先需要有能力判断患者的意识状态、认知功能，可根据RLA和DOCS来做评估。其次根据仪器评估来选择介入的具体方法(味觉刺激or经口摄食训练)。

RLA(Rancho Los Amigos Level of cognitive functioning)

评价创伤性脑损伤成人的认知功能，用来追踪患者的治疗进步情况。

不需要患者的配合，通过观察患者对环境的反应来评定。行为反应从无反应(水平Ⅰ )到有目的的反应(水平Ⅹ)

DOCS(Disorders of consciousness Scale)

评定神经行为的整体性水平，该量表细致而准确，灵敏度高，评估意识水平高度准确，但需接受专门培训。

包括基础观察、社会知识、味觉和吞咽、嗅觉、触觉、听觉、定向、功能性物体应用八项内容，区分患者的意识状态为正常、昏迷、VS、MCS。

可能有人疑问，临床上应用最广泛的昏迷评定量表应属GCS,为什么在这不用。首先我先介绍一下此量表的一些局限性:

①气管插管患者及伴有各种失语的患者是无法进行语言评分的；

②运动项目中屈曲反射与躲避反射难以区分；

③运动项目中由于各种原因引起的意识障碍伴肢体瘫痪的患者评估欠准确；

④醒状昏迷、酒精中毒、后发音含糊或查体欠合作者评估亦不准确；

⑤不能反应脑干功能；

⑥对于小于三岁的患儿，由于患儿不能配合，GCS几乎难以应用。

而脑损伤而导致的意识障碍患者早期通常都会有气管插管。大脑皮质损伤的患者可能会伴有失语、肢体瘫痪、原始反射出现等临床表现，这些都会使SLP在评定时难以应用GCS进行准确评估。吞咽反射中枢、咳嗽反射中枢、呕吐反射中枢、呼吸中枢都位于脑干，这些中枢都与吞咽功能很密切，而GCS量表却不能反应脑干的功能。从这些角度来说，GCS昏迷量表并不适合脑血管疾病患者的临床评估。

味觉刺激，在临床上已被应用于处于MCS(Minimally Consciousness State)状态的病人。味觉刺激是临床上治疗师评估患者是否有经口纳食(固体or液体)或含住勺子等食具以及吞咽启动的能力的重要方法，这是评估意识障碍病人吞咽功能的第一步，SLP可以根据味觉刺激是否引发吞咽动作来判断患者是否可以进行仪器评估，从而根据仪器评估的结果判断患者是否可以提前经口进食。

仪器评估最常用的有两种，分别VFSS(videofluoroscopic swallowing study)和FEES(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing)

VFSS

是检查吞咽功能最常用的方法，被认为是吞咽障碍检查和诊断的金标准，在判断隐性误吸方面，具有决定作用。

该方法适用于所有可疑吞咽障碍患者，但也有一些禁忌症:

①无吞咽动作

②不能经口进食

③无法被搬运到放射科

造影检查的医务人员必须通过正规培训，造影检查前需充分向患者说明目的、方法和风险，签署知情同意书。

FEES

是检查吞咽时气道保护性吞咽反射和食团运输功能的一种重要方法。

禁忌:有明显出血倾向的患者(内镜导管与黏膜接触，有导致局部黏膜损伤的风险)。

VFSS能看到食团运输的全过程，口、咽、喉、食管的运动也可录制成动态影像，但不能反应咽部的感觉功能。而FEES能精确地反应杓会厌襞的感觉功能或功能不全，同时反应口咽对食团的感知觉程度，但不能看到食团运送的全过程，如口腔期和食管期就不能看到。所以两种方法各有特点，临床可结合使用。

与味觉刺激相比，在进行经口摄食训练时要注意一口量，一般为1–5ml,避免误吸，引发肺部并发症。尽管在昏迷康复期间尽早开始摄食训练并不能满足患者的营养需求，但就长远及患者的生活质量来看，其影响不容忽视！

在MCS(Minimally Consciousneas State)期间，进行吞咽训练时，患者的安全是第一位的。强烈的疼痛和嗜睡对SLPs来说进行吞咽评估和保证摄食安全上都比较困难。但如果尽管仪器评估表明患者可以接受经口摄食训练，SLPs在治疗中还是需要根据患者的具体情况而选择安全的训练方法。