肩关节冈上肌出口位（Y位）放射学检查方法与临床应用

鼍狼星

　　肩峰是肩胛冈向外侧端扁平突起的部分，居于肩部的最高点,是肩关节重要结构之一。
　　Neer在1972年就提出了肩峰形态异常是造成肩部撞击的主要原因，并指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。由此可见肩峰骨性结构和形态是否能在X线平片上显示良好的重要性。在国外一些刊物上有过肩关节“Y”位片的报道。
　　冈上肌出口位的临床意义：肩峰下撞击综合征，为中老年人常见的慢性肩部疾患，病因较为复杂，咏肩韧带退变及骨赘形成在其发病中占有重要地位。传统肩关节前后位不能很好显示肩峰前缘骨赘，而肩胛骨出口位片(实际是肩胛骨冈上肌出口位，也称OUTLETv1Ew，或YView，或称“Y”型位)能清晰地显示肩峰形态。

　　肩关节冈上肌出口位，通常所说的Y形位这个位置主要观察肩袖损伤时的肩关节周围增生等，如：肩峰前缘骨化、肩蜂前内侧缘骨刺（喙肩韧带钙化）、以及锁骨远端下方的骨刺或者肩峰骨折情况等等。
　　肩袖由前方的肩胛下肌（止于肱骨小结节），上方的冈上肌（止于肱骨大结节的上部，superior facet），后方的冈下肌（止于肱骨大结节的中部, middle facet）和小圆肌（止于肱骨大结节的下部, inferior facet）构成。它们在接近止点的位置与关节囊相愈着并相互融合形成袖套样结构包绕在盂肱关节的周围。

　　肩袖损伤在运动员中多发，对于体育健身参加者来说，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生。在肩袖损伤的同时，往往伴有肱二头肌长头肌健损伤。其发生主要是由于肩袖（由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成），在肩关节做背伸、转肩、外展及超正常范围的剧烈活动时，受到反复牵拉和与肩峰、肩喙韧带发生反复磨擦而引起的损伤。常见损伤动作有单杠、吊环中的转肩、棒球的投球、举重抓举时的突然背伸等动作。

　　肩袖损伤的主要症状有：肩外侧疼痛，并可以向颈部、上臂部放射；肩外展、或做肩从外旋迅速内旋的鞭打动作时，如网球的头顶扣杀，会使疼痛加重；肩在外展到60°～120°之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，肩做外旋外展抗阻时，肩部亦出现明显疼痛；肩袖损伤时间较长时，还会有三角肌萎缩。肩部疼痛，疼痛甚至可以从肩部向颈部或上臂和前臂放射，抱怨夜间疼痛，痛醒，影响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。患者常主诉因肩不能充分外展而导致手难以举过头。

　　X线检查申请一般取正位和Y形位。前后位和肩胛出口位对肩峰骨质增生硬化，骨赘形成和肩峰形状都能做出判断。冈上肌出口位像，对了解肩袖出口部的结构性狭窄是十分重要的。岗上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。
　　这个体位的摄影目的是观察肩峰下滑动间隙，观察肩峰尖端处及锁骨外侧下面的骨赘，对肩峰的弯曲情况进行分型。

　　体位--被检者后前位站立于平板探测器前，患侧肩部靠紧平板探测器，患侧肱骨头置于平板探测器中心，身体冠状面与平板探测器成60°～ 70°夹角，患侧上肢自然下垂、掌心向前。（检测手腕置于对侧肩上使肩胛骨垂直于平板探测器）。平板探测器上缘超出肩关节4CM。
中心线--中心线向足侧斜15° ～ 20°，沿脊柱射向在肩胛骨，自上而下对准，肩锁关节下射入。俯面观中心线通过肩胛骨后缘，从肱骨头中央射入，焦片距100CM。

　　X线照片显示--肩胛骨内缘（薄）投影于肩胛骨外缘（厚）中央，与喙突、肩峰一起，组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离。前后位，轴位和肩胛出口位对肩峰骨质增生硬化，骨赘形成和肩峰形状都能做出判断。

　　冈上肌出口位像，对了解肩袖出口部的结构性狭窄是十分重要的。肩峰-肱骨头间距离缩小。肩峰-肱骨头间距离缩小。正常A-H间距的距离为1～1.5cm，<1.0cm为狭窄，<0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。

肩关节X线解剖与重要测量数据

一、肩关节X线像：

肩关节的骨关节面光滑，关节腔宽度均匀， 在X线正位像上肱骨头和关节盂影像重叠成梭形。关节囊起自关节盂周缘，止于肱骨解剖颈。CT扫描和MRI可显示关节软骨、关节囊和肌腱等软组织。
两侧锁骨横位于胸廓前上方，呈“ S”形弯曲，内2/3凸向前，外侧1/3凸向后。锁骨内端与胸骨柄构成胸锁关节，内有软骨盘，是上肢和躯干间惟一的联结。锁骨中、外1/3段交界处最薄弱， 是骨折好发部位。锁骨骨膜厚韧，儿童期比较发 达，不易断离，故幼年的锁骨骨折常无显著移位。
肩锁关节为一少动的平面关节，由肩锁韧带连接，喙锁韧带又将锁骨系连于喙突，只有肩锁韧带撕裂时，关节脱位征象不明显，或只见关节稍分离，锁骨外端轻度上移。当上述两韧带同时撕裂时方可见锁骨上移、肩峰下移的改变。

二、发育过程中的肩部骨影像
肩胛骨于出生时大部分还是软骨。生后第1年喙突开始化骨，至15〜20岁与肩胛骨连合。喙突有3个二次骨化中心都在10岁以后出现，14〜17岁与喙突愈合，不可误为骨折。

　　肩关节盂环形骨骺约6岁开始化骨。从儿童至青春期，骨骺骨化后，关节盂边缘影像均可呈不规则花边样或波浪状。肩峰有2个或数个二次化骨中心，如不愈合则成为游离的肩峰小骨。肩胛骨体在下角和脊柱缘可能有二次骨化中心，极少见。  

肱骨近端有3个骨骺骨化中心，即肱骨头、大结节及小结节骨化中心。3个骨化中心在3岁连合成一块，X线影像似一顶帽子扣在幕状干骺端和透亮骺软骨板上，18 ~22岁与骨干愈合。儿童和少年期，X线片上前、后骺软骨板影像不在一平面，前缘常投影在大、小结节下边， 整齐或呈锯齿状，不可误认为外髁颈骨折。

　　到青春期（男18〜21岁，女14〜20岁）锁骨在内端出现一盘状二次骨化中心，25岁愈合。

三、肩关节常用投照位置  

肩关节常规拍摄前后位像。投照时被检侧身体后旋15°以减少肱骨头和肩关节盂的重叠。必要时可加照肩关节轴位显示关节盂，肱骨头，解剖颈，大、小结节，喙突、肩锁关节等。肩胛骨侧位或切线位显示体部和各个突起部分。
四、肩关节画线及测量
(一）肩关节间隙
前后（正）位片，于关节上、中、下部分别测量关节盂前缘与肱骨头边缘间的距离，其平均值为关节间隙宽度，正常值4〜6mm。骨关节病间隙减小，关节后脱位和巨人症等关节间隙增宽。
(二）肩锁关节间隙3mm(2〜5 mm)
怀疑肩锁关节间隙增宽可加照两侧肩锁关节持重立位像。若持重像只有关节间隙增宽而无对位不良则表示为关节内损伤。
(三）前后位像
肩峰肱骨头间距9mm (7〜11mm)，小于7mm可能有肩袖破裂或蜕变，大于11 mm考虑外伤后半脱位，关节腔积液或臂丛病变引起的肩下垂。
(四）肱骨头干角（肱骨轴线角，肱骨角）前后位像
自大结节顶（即大结节与肱骨头间切迹）向内至肱骨干内侧缘带形骨皮质变为线形的一点 做连线，与肱骨干纵轴线的下方夹角为肱骨头干角，为61°(50°〜70°)。测量点影像清楚，容易定位。外科颈骨折时轴线关系改变。
(五）喙肩弓的测量
肩峰下撞击综合征和肩峰蜕变与喙肩弓的形态变异有关，在施行肩峰成形术中，应考虑到肩峰的倾斜度、肩峰长度及喙肩弓的高度。
1、肩峰倾斜角（a）与肩峰蜕变有关。倾斜角越小，肩峰蜕变越多。倾斜角小35°者，肩峰蜕变发生率占75%。肩峰倾斜角又与肩胛冈倾斜角有关。
2.肩峰长度（I）
肩峰越长，蜕变越明显。200例统计，肩峰长者占33%，长6.2cm，其中26%发生蜕变；中等长者占45%，长5.8cm，发生蜕变者占19%；短者占22%，长5. 2cm，其中 11%发生蜕变。
3.喙肩弓高度（e）
也与蜕变有关。喙肩弓高度为15mm或以上者不会发生蜕变。高度在12mm以下者，有75%发生蜕变。喙肩弓高度与喙突根倾斜角（c)和喙突倾斜角（f)有关。c、f角度越小，喙肩弓越低，产生撞击综合征的概率就越大。
肩峰前外缘存在骨刺或骨赘，将有很大可能产生肩峰下撞击综合征和肩袖撕裂。
(六）关节盂倾斜角
肩胛骨关节盂前后缘最大横径连线（A)代表关节盂的方位，关节盂中心与肩胛冈内缘连线(B)为肩胛骨轴线。A线与B的垂线（C)所形成的夹角为关节盂倾斜角。73. 5%的人，关节盂后倾 2°〜12°，平均 7. 4°。26.5%的人，关节盂前倾易发生肩关节前脱位。

　　此外，盂肱关节的测量包括肱骨头曲率半径，肱骨头厚度，肱骨头关节面，关节盂上下径；盂面曲率半径，肱骨头外侧偏移，大结节顶的平面与肱骨头关节面最高点的距离。这些数据需在磁共振像上测量，为肱骨头假体的设计提供数据。

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