双管齐下——介入联合手术治疗AVF失功一例分析

代雪娜

代雪娜，周涛（河南中医药大学第一附属医院周围血管科）

病例特点

患者章某，男性，33岁，2016年9月24日入院

主诉：发现左上肢动静脉内瘘血栓形成2天

病史：否认糖尿病史，一年前发现尿毒症并行AVF，有肾性高血压病史。

彩超示：左上肢动静脉内瘘静脉端血栓形成。

查体：左上肢动静脉内瘘处、左前臂头静脉近心端可触及震颤，头静脉远心端局部包块，质硬、红肿、压痛明显，未触及震颤。

诊断：1.左上肢动静脉内瘘术后血栓形成并感染；

2.慢性肾衰竭尿毒症期；

3.高血压病3级。

治疗计划：1.CDT;

2.必要时行自体动静脉内瘘翻修

3.建议过渡期间行长期/临时透析管置入（患者选择置入长期透析管）

术中造影提示：头静脉端局部血栓形成并瘤样扩张。

造影发现近吻合处有一大分支沿上肢外侧注入主干静脉。

在路径图下在0.035导丝配合下将4F单弯导管置于病变部位，给予尿激酶持续局部溶栓，24小时尿激酶总量40万单位。

在路径图下在0.035导丝配合下将4F单弯导管置于病变部位，给予尿激酶持续局部溶栓，24小时尿激酶总量40万单位。

CDT术后第二天复查造影提示：头静脉端原血栓部位未再通，瘘口周围大量侧枝血管形成。遂在局麻下行“左前臂原自体动静脉内瘘取栓、结扎术”，保留左前臂外侧一较大分枝血管，结扎余分枝，减少血液分流，以促进内瘘成熟。

术后造影发现：原透析通路已封闭，保留的静脉主干血流通畅，局部震颤良好。

术后四个月随访：

查体：虽然左前臂内瘘端血管显露明显，距皮<0.6cm，但血管严重迂曲，可供穿刺的血管长度<6cm。

彩超：内瘘端血管内径为0.3—0.4cm(<0.6cm)，自然状态下血流量为300—450ml/min(<600ml/min)。

以上均提示该患者内瘘经翻修后未达到成熟标准。

通过该病例总结经验与教训如下：

1.同彩超相比，DSA造影是诊断动静脉内瘘病变的金标准，能准确评估内瘘狭窄、闭塞或血栓的部位、范围、程度并准确定位，从面制订合理的手术方案提高重要依据，缩短手术时间，提高手术成功率。

2.考虑该患者AVF经翻修后未成熟的原因如下：

a.自身血管条件因素：自身动、静脉管径大小是影响内瘘成熟的重要因素。文献报道术前头静脉内径>2.5cm、桡动脉内径>2.0cm内瘘成熟率高。

b.手术因素：术中吻合口狭窄、分枝未充分结扎造成血液分流亦是重要原因之一。

c.值得重点一提的是：研究发现，留置透析管的时间是影响内瘘失功的独立危险因素，每延长一天留管时间其内瘘失功风险约增加9%。在对该患者多次电话随访中发现：其因俱怕穿刺疼痛，一直未敢尝试使用自体瘘，一直应用长期管进行透析，考虑这也是影响其自体瘘成熟的重要原因之一。