一文读懂|窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

谷苟心电

文件来源医学界心血管频道

窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms的心动过速，除房室旁路引起的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他均起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速，根据房室结是否依赖和心电图RP长度的不同又有着不同的分类。关于窄QRS波心动过速，我们该怎样鉴别诊断呢？对此上海东方肝胆医院心内科赵学教授在"医生站"APP为大家解答了这些问题。

讲者上海东方肝胆医院心内科 赵学教授

来源医学界心血管频道

窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。窄QRS心动过速可分为：房室折返性心动过速（AVRT），约占60%-70%；房室结折返性心动过速（AVNRT），约占30%-40%；房性心动过速（AT），5%-10%。

常见窄QRS波心动过速类型

房室结折返性心动过速（ANVRT）

房室折返性心动过速（AVRT）

房性心动过速（AT）

2：1心房扑动（AFL）

窦性心动过速（SNT）

窦房折返性心动过速（SART）

一

房性心动过速

特点：

1. P波在QRS波前；

2. 房率越快，PR越长（房室结激活时PR也可能短，反之RP也可以长也就是说是变化的）；

3. P波形态可定位房速（P波起源位置不同，形态有所变化，比如起源低位房速，P波可能倒置）——多数为折返机制，少数为触发机制。

如上图，当难以鉴别时，可使用药物用于诊断或鉴别：

药物或迷走刺激完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止；

.屏气试验可见房室阻滞，房性心动过速未终止。

房速2:1房室传导，心动过速不受影响（影响心室节律）

心电图特点：

1. 可见warming-up（温醒）和colling-down（冷静）现象（自主性房速特征）；

2. 可被心房程序刺激诱发或终止（非特异）（折返性房速）；

3. 可被心房起搏拖带（折返环上起搏可出现心房起搏拖带，频率越快，房速越快，不在折返环上未必，停止起搏，房速恢复原来节律）；

4. 心室起搏夺获心房时，停止起搏出现（V-A-A-V激动顺序）；

5. 心室起搏也可不夺获心房。

房速时心室起搏夺获心房，停止后成V-A-A-V激动顺序

HRA：高位右房；HISd：希氏束；STIM：刺激；RVA：右室心尖部

二

2:1房扑

2:1房扑是室上速的一种特殊类型，房扑心房频率比房速快，一般不会出现1:1的房扑2:1是指两个房波一个室波叫。

特点：

（1）Ⅰ型房扑F波频率250-300bpm；

（2）2：1房室规律下传；

（3）一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间，形成"长RP"间期——Bix法则（1957年由Bix描述）。

鉴别方法：

记录多导心电图，静注ATP、Valsava动作改变房室传导比例，憋气。

上图（不能判断）开始不能判断是不是房扑2:1传导，屏气后3:1和4:1传导，可见F波

上图房扑呈2:1传导（不能判断是否是逆行P波，窄QRS心动过速）；下图：静注ATP 0.1mg/kg，见短暂房室传导延迟，见F波。

三

房室结折返性心动过速

特点：

1. 最常见（非常常见，女性比男性更常见）；

2. 房室交界区折返；

3. 房室交界区功能性纵向分离：慢径、快径。

房室交界区折返形成

一、慢-快型AVNRT

特点：

1. 多发，95%。

2. 折返环路特点：慢径前传，快径逆传，在房室结区域形成反复转圈，生物电圈形成。

心电图特征

心电图特点：

1.窄QRS波心动过速；

2.RP间期（R代表QS波，P代表逆行P波，R波终点P波终点）<70ms：（1）P波时限40-50ms；（2）三假现象：假S（Ⅱ、Ⅲ、aVF）；假q（Ⅱ、Ⅲ、aVF）假r（V1）（非常重要）。

四

窄QRS波心动过速鉴别

从以下方面鉴别：

1.P波位置；

2.P-QRS关系；

3.发作终止形式；

4.心内电生理检查（房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激）。

P波位置（对比窦律与心动过速12导联心电图）

一、逆行P波：

1.P波位于QRS波之间。

RP

AVRT；

AVNRT(S-F)；

AT（伴Ⅰ°AVB）；

RP>PR：

AT；

PJRT；

AVNRT(F-S)；

SNT；

AFL；

根据RP间期详细分：

RP间期<70ms：房室结折返性心动过速（AVNRT）；

RP间期>70m：房室折返性心动过速（AVRT）；

P波位置（对比找P波）。

图中A是窦率，B是心动过速发作，B图v1上有假的小r波

房室结折返性心动过速

发生与维持不需要心房，心室的参与，逆行P波位置与传导速度有关。

体表心电图：

（1）常看不到逆行P波；

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联假性s波、V1导联上假r波。

房室折返性心动过速：

发生与维持要心房、心室、房室结共同参与。

逆行P波：

1.总在心室波后，与QRS波之间有等电位线（RP间期>70ms）。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号。

2.左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在Ⅰ、avL导联直立，V1导联直立（或表现高尖T波）。

3.右侧旁路：逆传激动首先启动右房，逆行P波在Ⅰ、avL导联直立，V1导联倒置。

长RP心动过速：

窦性心动过速；

窦房折返性心动过速；

房性心动过速；

快慢型房室结折性心动过速；

慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）；

2：1心房扑动。

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