<h3>第一例</h3> <h3>诊断：右肺类癌</h3><div>诊断依据：本例为右肺门处病变，跨叶裂（橙箭），无毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征，不支持肺癌诊断。病灶密度均匀，边界光滑，首先考虑良性病变。病变周围无卫星病灶，强化明显，不考虑结核诊断。病灶内未见脂肪密度和爆米花样钙化，错构瘤可能性小。增强扫描静脉期强化更明显，且有延迟强化，边缘可见贴边血管征（红箭）、肺动脉为主征（绿箭），需考虑硬化性肺细胞瘤（PSP）可能。但PSP多发生与青年女性，本例为中年男性，性别上不符合。病变下缘气管受压移位（图2黑圈），MPR重建（图6-10）提示病变主体位于管腔外（黄箭），支气管受压狭窄（蓝箭），病变远端气管通畅（图1白箭），可见正常血管影（图8白箭），提示病变与气管关系密切，亦不支持PSP诊断。病变内可见多条连续血管影（紫箭），基本可除外PSP诊断。综合考虑该影像符合肺类癌诊断。患者术后病理为右肺中叶神经内分泌癌，结合免疫组化及镜下形态，符合中心型类癌，嗜酸细胞亚型，支气管断端未见癌。免疫组化：CAM5.2+，Syn+，CgA+，广谱CK个别细胞阳性，CK7灶状阳性，CK5/6，p63个别细胞阳性，NapsinA-，CD117-，AFP-，GPC-3灶状阳性，Ki-67小于1%。</div><div>分析：类癌和PSP病变的密度、形态、边缘、钙化特点、发生部位和增强特点等都很相似，肺类癌病灶周围血管也多表现为受压推移，可见贴边血管征，肺类癌病变因富血管也可出现动脉为主征。本例影像诊断需重视病变下缘气管受压移位、狭窄。病变下方支气管清晰可见，无阻塞性肺炎、肺不张，考虑肿块与支气管关系密切且主要向支气管腔外生长，PSP与气管关系不密切，腔内生长者少见。PSP影像上一般没有可分辨的发育良好的肺血管，本例清晰可见血管进入肿块内（紫箭），不支持PSP；类癌血供丰富，影像或病理（图11-12）均可见明显血管影，可作为二者鉴别点之一。</div><div><br></div> <h3>图11-12不典型类癌，血管影明显（舟山肺癌研究中心王兆宇 提供）。</h3><div>诊断：右肺类癌</div><div>诊断依据：本例为右肺门处病变，跨叶裂（橙箭），无毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征，不支持肺癌诊断。病灶密度均匀，边界光滑，首先考虑良性病变。病变周围无卫星病灶，强化明显，不考虑结核诊断。病灶内未见脂肪密度和爆米花样钙化，错构瘤可能性小。增强扫描静脉期强化更明显，且有延迟强化，边缘可见贴边血管征（红箭）、肺动脉为主征（绿箭），需考虑硬化性肺细胞瘤（PSP）可能。但PSP多发生与青年女性，本例为中年男性，性别上不符合。病变下缘气管受压移位（图2黑圈），MPR重建（图6-10）提示病变主体位于管腔外（黄箭），支气管受压狭窄（蓝箭），病变远端气管通畅（图1白箭），可见正常血管影（图8白箭），提示病变与气管关系密切，亦不支持PSP诊断。病变内可见多条连续血管影（紫箭），基本可除外PSP诊断。综合考虑该影像符合肺类癌诊断。患者术后病理为右肺中叶神经内分泌癌，结合免疫组化及镜下形态，符合中心型类癌，嗜酸细胞亚型，支气管断端未见癌。免疫组化：CAM5.2+，Syn+，CgA+，广谱CK个别细胞阳性，CK7灶状阳性，CK5/6，p63个别细胞阳性，NapsinA-，CD117-，AFP-，GPC-3灶状阳性，Ki-67小于1%。</div><div>分析：类癌和PSP病变的密度、形态、边缘、钙化特点、发生部位和增强特点等都很相似，肺类癌病灶周围血管也多表现为受压推移，可见贴边血管征，肺类癌病变因富血管也可出现动脉为主征。本例影像诊断需重视病变下缘气管受压移位、狭窄。病变下方支气管清晰可见，无阻塞性肺炎、肺不张，考虑肿块与支气管关系密切且主要向支气管腔外生长，PSP与气管关系不密切，腔内生长者少见。PSP影像上一般没有可分辨的发育良好的肺血管，本例清晰可见血管进入肿块内（紫箭），不支持PSP；类癌血供丰富，影像或病理（图11-12）均可见明显血管影，可作为二者鉴别点之一。</div><div><br></div> <h3>第二例</h3> <h3>我自己的一例，老年男性，既往8年前前列腺癌术后，咳嗽就诊。</h3> <h3>2018.1.31首医附属影像科――李俊秋</h3> <h3>女55岁，咳嗽气短，无咳血。</h3> <h3>黄勇老师</h3> <h3><br></h3><div><br></div><div>典型类癌一般好发于中央大气道，周围型少见，可以完全位于支气管腔内，或大部分在支气管腔外，少收在腔内，表现为“冰山征”。我在实际工作中遇到的周围型典型类癌少见。</div><div>不典型类癌绝大多数为周围型，中央型少见，完全位于支气管腔内的罕见。</div><div>一般而言，不典型类癌较典型类癌，体积要大。文献上的数据不典型类癌的平均长径为3.6cm，而典型类癌为2.3cm。两者几乎都不会出现毛刺，但不典型类癌的分叶发生率要远高于典型类癌。</div><div>典型类癌的钙化发生率较高，为30%，远高于其他类型肺癌。而不典型类癌的钙化发生率远远低于典型类癌。我的印象：对于不典型类癌，钙化并不是一个常规征象。</div><div>在淋巴结转移方面，两者差异很大，典型类癌为5%，而不典型类癌为50%。部分不典型类癌可以伴有较广泛的淋巴结转移，类似于小细胞癌，这种一般都是Ki-67表达较高者。淋巴结转移常见，可以很多，但一般不如小细胞癌那样巨大，但也不是很绝对。</div><div>即使出现非常多的淋巴结转移，其预后也要显著好于小细胞癌。</div><div>但典型的小细胞癌增强后常为乏血供，而不典型类癌的增强幅度虽然不如典型类癌，但总体为相对富血供。一般，影像上类似小细胞癌，但富血供者，我一般会将不典型类癌考虑</div>