PAP专场（肺泡蛋白沉积症）

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

兰天龙——

肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis)指原因不明的肺泡内弥漫性蛋白沉着，首先由Rose于1958年报告，迄今文献报告约400～500例，国内于1965首例报告。临床以进行性气促为特征，支气管肺泡灌洗是诊断与治疗的主要手段。预后相差很大，有自愈，也有发现后一、二年内死亡的。

这是一种病因不明的罕见疾病，病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸-Schiff(PAS)染色阳性颗粒状物质。 

肺泡蛋白沉着症(PAP)主要发生于20~60岁原来身体健康的人，PAP偶可发生于接触无机粉尘(如二氧化硅、铝、钛)的病人以及因卡氏肺囊虫，慢性感染，多种出血性恶性肿瘤，骨髓及外骨髓增殖性疾病或免疫抑制的病人。这种相关性的意义尚不清楚。　　病理变化限于肺脏.典型的表现是肺泡上皮和间质细胞正常，但肺泡内充填着含各种血清和非血清蛋白的无定形PAS染色阳性颗粒。肺泡内脂含量高，可能是因为肺泡磷脂的清除异常。间质纤维化少见。病理过程可能为弥漫性或局限性，可能进展亦可能稳定，或自行消失。最常受累的是肺基底部和后部，偶尔侵犯前段，胸膜和纵隔不受影响。 

        临床表现 

　　PAP最显著的特点是临床症状一般表现隐匿、轻微而胸部CT表现严重。临床表现缺乏特异性，男女之比为2～3∶1，可发生于任何年龄，多数在20～50岁之间。起病隐匿，主要症状为进行性气促。约1/3病例有低热，大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、胶冻状或管型咳出。体检可有呼吸运动减弱，叩诊轻度浊音，肺内明显的病理性支气管呼吸音，偶有湿罗音。重症有杵状指、紫绀及肺动脉高压的表现。

        影像学表现

1、X线：胸部X线平片表现为两肺中下肺野为主的斑片状、磨玻璃样密度增高影，其内可见小结节影，病灶对称或不对称。部分呈蝶翼状，易误诊为肺水肿。

2、CT表现：胸部CT表现呈多样化，其影像改变取决于肺泡蛋白样物质的多少又跟它的分布有关，其中以两肺中下野分布多见。病变多表现为斑片状、磨玻璃样密度增高影，部分磨玻璃影内可见网格状影，在高分辨率CT上显示小叶间隔增厚，似碎石路样改变，称为“碎石路”征，碎石路征是本病的特征性表现之一。而斑片状密度影边界尚清晰，如地图状，称为地图征。如果常规CT或高分辨率CT上显示“地图样”和“碎石路”征象，就高度提示本病的可能。CT还可以显示合并的其他肺部疾病，如肺部炎症、结核及脓肿等。

        鉴别诊断

肺泡蛋白沉着症与肺部其他病变表现有重叠，需与以下疾病鉴别：肺炎、肺结核、肺水肿、特发性间质纤维化、肺泡细胞癌等。肺炎、肺结核患者X线及CT表现与本病相似，但病变分布以上叶为多，临床有发热、盗汗等结核中毒症状、实验室检查和抗生素或抗捞药治疗有效，必要时可做MRI进一步鉴别；肺水肿X线及CT表现可出现蝶翼状密度增高影，而磁共振上并不表现为蛋白质和脂质类的高信号，再加上临床上心力衰竭病史、心影(PAP心影无改变)的改变，可与之鉴别；特发性肺间质纤维化常以肺问质增生为主，主要分布肺野外围、胸膜下，不难鉴别。肺泡细胞癌进展迅速，发病年龄较大，常合并纵膈淋巴结肿大，可以鉴别。

        虽然肺泡蛋白沉着症的确诊靠肺活检及肺泡灌洗，但本病在胸部CT尤其是HRCT上显示双肺弥漫或多叶段地图状分布“铺路石”征具有一定特征性，胸部CT表现严重而临床症状轻微这一特点有助于胸部CT检查提示本病的可能。

肺泡内脂蛋白样液体的存在可促进微生物的生长，所以容易继发细菌感染。少数并发症可以有间质纤维化，肺气肿、肺大泡和气胸。

女,7岁,反复咳嗽3年

男，40岁，无特殊疾病史

PAP

再看一例金乡人民医院王陆老师提供。

咳嗽、咳痰2月余，加重伴劳累后憋喘1月。

患者2月余前无明显诱因地出现咳嗽，伴咳痰，少量白痰，无憋喘，无鼻塞、流涕，无发热，无作冷、寒战,无头痛、头晕，无肌肉酸痛，无恶心，无呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。1月前咳嗽加重，咳黄白痰,较前增多,伴劳累后憋喘、嗓子痒，咳嗽时伴心慌、胸闷,偶有胸痛

再看一例，女，76岁，咳嗽1个月。

河南理工大一附院张小裔老师提供，来自呼吸影像群。

下面这个病例是南京胸科医院孙思庆老师分享的，PAP，铺路石征

进行了左肺灌洗，一个月后复查——

再看一例，来自肺部影像群潘军平老师。

胸闷憋气半年，加重伴发热一周。

女性，34岁，进行性呼吸困难5年余。（潘军平老师分享）

地图样改变，边缘清楚

男性，42岁。反复咳嗽气喘多年，再发加重10天。少痰。

体检：口唇发绀，双肺少量湿罗音。杵状指。心脏正常。血压正常。

ESR 25mm/H.（潘军平老师分享）

潘军平——

大家看看肺静脉，病灶区肺静脉明显增粗，说明pap 肺静脉明显增粗。具体原因我忘了 ，我记得有文献提到肺静脉增粗是pap的小叶间隔增厚的主要原因。