从“一次诊疗”到“长期守护”：贵州大秦肿瘤医院肿瘤二科有个随时找得到的“熟人”

丁香园健康

治疗告一段落，生活才刚刚开始。可很多问题，常常让人心里没底。

出院后该什么时候复查、挂哪个科、找谁问？用药、饮食、副作用有疑问，半夜想起来却找不到人；治疗间隙焦虑、情绪低落，需要有人倾听和引导；病历、检查、报销资料一摞，复诊流程一头雾水。

在贵州大秦肿瘤医院肿瘤二科，患者身边多了一位随时找得到的“熟人”——个案管理师。



一句话理解：从“一次诊疗对象”到“长期服务对象”

个案管理师，参照中国抗癌协会（CACA）全程个案管理理念与规范开展工作。负责患者在院期间的沟通协调、就医路径导航、多学科会诊协调，以及出院后的随访与康复指导。

用大白话说，肿瘤个案管理不再局限于打针发药，而是成为患者的全程守护者——从入院开始，到制定治疗方案、协调多科室会诊、跟踪康复进程，再到出院后的随访指导，个案管理师全程参与、全程跟随。

全病程管理，展开就是六个字——防、筛、诊、治、管、康；落在地上，是院前、院中、院后三段。个案管理师要做的，就是把零散的就医环节，串成一条有温度、不断线的照护链。 全病程管理的六个字与三段路，个案管理师负责串联

这件事，国际上早有共识

个案管理不是新发明。在肿瘤照护起步较早的国家，治疗之外“有人管全程”早已写进制度：以个体化治疗计划和规范化病情告知为核心，并明确设置协调角色，负责把诊断、治疗、康复、随访串成一条不断线的路径。



今年9月12日，贵州大秦肿瘤医院与法国亨利·蒙多尔医院（CHU Henri Mondor）签约共建乳腺专科联合诊疗基地。两国的诊疗体系不同，但在一件事上高度一致：癌症的治疗不只发生在病房里，还需要有人把院前、院中、院后接起来。

大秦肿瘤二科开展个案管理服务，正是这条路径上的一环。 医院与法国亨利·蒙多尔医院共建乳腺专科联合诊疗基地（2026年9月12日签约）



入院有人接、住院有人管、出院有人跟

在大秦肿瘤二科，个案管理服务全程免费，覆盖患者从入院到出院、再到回家康复的整个过程。个案管理师是患者专属的健康管理协调人：入院有人接，住院有人管，出院有人跟。



治疗告一段落后，复查时间、挂号科室、用药饮食、副作用处理、情绪疏导、资料流程……这些问题看似琐碎，却直接影响康复信心和生活质量。个案管理师的作用，就是让患者在遇到问题时找得到人、问得清楚、跟得到底。 个案管理服务覆盖入院至出院后随访阶段，具体以科室告知为准



个案管理师不是“多一个头衔”

院内，个案管理师不等于护士。个案管理师常由临床专科护士兼任，是护理角色的拓展，但职责不同：个案管理师负责协调医患沟通、导航患者就医路径、协调多学科专家把关治疗策略；专科护士则侧重临床护理技术，确保治疗计划正确执行。两者既独立又协作。

院外，个案管理师也不等于医务社工或全科医生。个案管理师负责评估需求、调整康复计划、监测病情进展、协调医疗资源；全科医生负责基本医疗与初步诊疗。肿瘤患者出院后的长期管理，需要肿瘤专科医生、全科医生和个案管理师共同完成。

在大秦肿瘤二科，个案管理师不是替代医生和护士，而是补位、协调、串联，让患者从入院到出院、再到回家康复，都有一条清晰的路径可走。 个案管理师与专科护士、医务社工、全科医生的分工与协作



如果您在治疗和康复过程中遇到复查、用药、饮食、副作用、情绪、资料流程等方面的问题，不妨来找贵州大秦肿瘤医院肿瘤二科个案管理师——那位全程守护您的“熟人”。



个案管理服务覆盖入院至出院后随访阶段，具体以科室告知为准。

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