劳动卫生十八年(八)筑牢职业危害的生命防线

白水 刘家泉

建立矽肺诊断组

一九八七年五月.本人会同局医院放射线科主任初广山同志,到山海关老龙头铁路疗养院,参加铁道部推广国家尘肺诊断新标准工作会议.会期20天,系统学习了国家标准,逐字逐句地，一字不落地解读分析，对照国家尘肺标准片读片，写出报告。确定诊断。同时回顾自建国以来的防尘防毒工作经验，学习了其他有关的法律法规文件。

这次学习对自己来说,就是一个里程牌式的提高,过去都是看别人给予诊断,虽然有时也借光看看片子,总是一知半解.知其然不知其所以然。早期是送患者去201医院进行鉴定,只是把职业危害作业史,单位证明和有关人员证明交给人家,拍片后就等人家出具诊断结果了。后来即便是本单位对于接触粉尘作业人员进行体检,也是只听放射科技术人员的意见和结论,自己根本拿不出有力的证据和想法，对于职业病的防治工作有所影响。通过这次学习，致少对于尘肺病的影像学改变，有了一个初步的认识，对于其诊断标准做到心中有数，对于接尘人员的管理和预后做到统筹管理.特别是通过以后的学习和工作实践.提高了认识,提高了技术,促进了全工程局的劳动卫生管理和职业病防护工作的落实。

1986年颁布的《尘肺的X线诊断》(GB5906-1986)是尘肺诊断标准的第一版本.首次提出12种尘肺的概念,代替了以往的矽肺笼统定义，把矽肺定为尘肺中的一种.其他还有煤尘肺，水泥尘肺，石棉尘肺，电焊工尘肺等!

尘肺病的诊断是一个综合性的评估过程，其核心标准包括明确的职业性粉尘接触史、特征性的影像学改变以及相关的临床症状。虽然不同年代的诊断标准可能会有所更新和细化，但基本原则保持一致。1957年，我国首次颁布了《尘肺病诊断标准及处理原则》，这是我国尘肺病防治工作的重要里程碑，为后续标准的制定奠定了基础。1963年第一次修改，1986年再次修订，以国家卫生部、劳动人事部、财政部和中华全国总工会的名义联合发文，以引起重视。我们在山海关学习的内容就是这次修订的最新版本。

按照《中华人民共和国尘肺病防治条例》要求:凡有粉尘作业的企、事业单位，应采取综合防尘措施.和无尘或低尘的新技术、新工艺,新设备！使作业场所的粉尘浓度不超过国家卫生标准.凡有粉尘作业的企、事业单位，必须定期测定作业场所的粉尘浓度，测尘结果必须向主管部门和当地卫生行政部门,劳动部门和工会组织报告,并定期向职工公布,从事粉尘作业的单位必须建立测尘资料档案。

第四章第19条规定:各企事业单位.对新从事粉尘作业的职工,必须进行健康检查.对在职和离职的从事粉尘作业的职工,必须定期进行健康检查.检查的内容,期限和尘肺病诊断标准,按卫生行政部门有关职业病管理的规定执行。

第21条规定，各企、事业单位对已确诊为尘肺病的职工,必须调离粉尘作业岗位,并给予治疗或疗养.尘肺病患者的社会保险待遇,按国家有关规定办理。

按照以上文件要求和我们单位的实际情况，经局领导批准，我们初步建立了局尘肺诊断组，组长为卫生处韩克昌处长(副主任医师)，副组长劳动卫生科主任刘家泉(主管医师)，成员有局医院放射线科主任初广山(主治医师)，内一科主任宋元恒(主任医师)，其他还有防疫站长栾殿臣或卫生处防疫科长穆尚忠机动。每次诊断会诊要保证五人参加。虽然当时没有卫生行政部门正式授权，但对于我局内部尘肺诊断管理起到一个筛选作用。

1987年12月我们组织局医院放射线科主任初广山，二处医院放射线科南洪龙，二处医院李振国、林波传等六人携带十毫安(mmA)便携式X光机直接到工地为八盘岭隧道接尘人员229人进行矽肺普查。发现肺结核(肺 TB)4人，陈旧性胸膜炎1人，结核瘤行肺叶切除术后1人，未查出矽肺患者。以上查出肺疾患的职工均做相应处理，并严令脱离粉尘作业！

尘肺病的诊断标准主要涵盖以下几个方面：

职业史 ：

这是诊断尘肺病的先决条件。医生会详细询问患者的职业背景，确认其是否长期在粉尘环境中工作，如采矿、冶金、建筑、石棉加工等行业。接触的粉尘种类（如矽尘、煤尘、石棉尘等）、接触时间、劳动强度和防护措施等都是评估的重要依据 。

临床症状与体征 ：

尘肺病的症状通常与病情严重程度相关，早期可能无明显症状 。

咳嗽、咳痰 ：早期多为刺激性干咳，随着病情发展，可出现咳痰，痰量可能增多，若合并感染则痰色转黄、变黏稠 。

胸痛 ：部分患者会感到胸部隐痛或刺痛，疼痛部位不固定，多与肺组织纤维化牵拉胸膜有关。

呼吸困难 ：这是尘肺病最典型的症状，且呈进行性加重。早期仅在体力劳动后出现气短，后期休息时也会感到呼吸困难 。

影像学检查 ：

影像学检查是诊断尘肺病的主要手段，能够客观地反映肺部病变情况。

胸部X线检查 ：1957年的标准中，胸部X线是主要的诊断依据。医生会根据X线胸片上肺部小阴影（如圆形或不规则形）的形态、大小、数量和分布范围，对尘肺病进行分期 。

胸部CT检查 ：高分辨率CT（HRCT）能更清晰地显示肺部的细微结构，对于早期尘肺病的发现和诊断具有重要意义，其诊断价值在后续标准中得到进一步强调 。

肺功能检查 ：

该检查可以评估肺部通气和换气功能。尘肺病患者通常表现为限制性通气功能障碍，即肺活量下降，气体交换能力受损 。

鉴别诊断 ：

诊断时必须排除其他原因引起的肺部疾病，如肺结核、肺癌、肺炎、肺间质纤维化等，以确保诊断的准确性 。

综上所述，尘肺病的诊断是一个严谨的多维度过程，需要结合患者的职业史、临床症状、影像学特征和肺功能检查结果进行综合判断。1957年的诊断标准作为我国尘肺病防治的起点，其确立的职业史、X线影像学分期等核心原则，至今仍是诊断工作的基石。

　　我们职业病防治工作者，在诊断矽肺病时，特别注意的圆形小阴影称之为“矽肺结节”。这是矽肺影像学里最早出现且最典型的表现！

矽肺结节

矽肺结节是由于长期吸入含有游离二氧化硅的粉尘所引起的一种职业病。这些微小颗粒进入肺部后会被免疫细胞吞噬，但无法被完全清除，逐渐形成纤维化病灶，最终表现为肺部影像上的结节状改变。该病变发展缓慢但具有持续性,需要引起高度重视。

　　长期从事采矿、凿岩、破碎等行业的劳动者是矽肺结节的高发人群。生产过程中产生的二氧化硅粉尘通过呼吸道进入肺泡，被巨噬细胞吞噬后导致细胞坏死，释放出致纤维化因子，刺激成纤维细胞产生胶原纤维，逐渐形成同心圆状的矽结节。随着时间推移，多个小结节可融合形成大结节。

矽肺结节的临床表现主要包括咳嗽、咳痰、胸闷和气促等呼吸道症状。病情严重时可能出现呼吸困难、胸痛等表现。诊断主要依靠职业接触史和影像学检查，胸部CT能清晰显示结节的大小、数量和分布情况。

目前矽肺结节尚无特效治疗方法，重点在于预防和病情控制。患者应立即脱离粉尘作业环境，防止病情进一步恶化。医疗干预主要采用对症支持治疗，包括使用止咳化痰药物、平喘药物等缓解症状。对于合并感染的患者需要根据医嘱使用抗菌药物。部分患者可能需要进行肺灌洗治疗以清除肺部沉积的粉尘。

预防矽肺结节的关键在于做好职业防护。用人单位应完善工程防护设施,采用湿式作业和密闭除尘等措施降低空气中粉尘浓度。劳动者必须规范佩戴防尘口罩,定期参加职业健康检查。通过早期发现和及时干预,可以有效控制病情发展。

矽肺结节的成因多与环境暴露相关，但也涉及遗传、肺部感染等因素，确诊后需根据具体病因采取针对性的治疗措施 。以下是导致矽肺结节及相关病变的具体因素分类：

1. 环境与职业暴露因素

粉尘沉积 ：长期吸入含有 二氧化硅 的生产性粉尘（如矿山开采、冶金、建材等行业），微细颗粒(又叫呼吸性粉尘)进入肺泡沉积，无法排出，可形成结节并引起肺组织弥漫性纤维化。

空气污染 ：工业生产中产生的烟雾和粉尘若未加防护进入呼吸道，也会增加患病风险。

2. 感染与炎症因素

肺部感染 ：细菌、病毒或真菌入侵肺部引发炎症反应，导致局部组织增厚形成结节。

肺结核 ：若本身存在肺结核或肺炎等慢性疾病且未得到有效治疗，可导致肺部纤维组织弥漫性结节。结核分枝杆菌感染也可能导致肺部肉芽肿性结节。

3. 遗传与免疫因素

遗传因素 ：家族遗传可能导致患者体内出现免疫球蛋白E抗体，增加患病风险；部分罕见的常染色体显性遗传疾病或基因突变也可能使个体易形成肺部结节。

免疫失衡 ：身体免疫紊乱或失衡时，肺部可能对外来抗原过度反应，导致细胞增生和结节形成。

4. 治疗与干预原则

脱离粉尘环境 ：

一旦诊断明确，患者必须 立即脱离粉尘暴露环境 。

对症治疗 ：

药物干预 ：

遵医嘱使用抗炎、活血化瘀药物（如乙酰半胱氨酸颗粒、羧甲司坦颗粒）；若合并感染则需使用抗生素（如阿莫西林、头孢呋辛、左氧氟沙星等）；结核感染则使用抗结核药物（如利福平、乙胺丁醇）。

手术治疗 ：

对于病情严重、引起严重呼吸衰竭或存在特定肺结节的情况，可考虑进行 肺移植手术 、 射频消融术 或相关结节切除。

尘肺病诊断标准.doc

尘肺病诊断标准

前言

本标准的第5.1条为推荐性的，其余为强制性的。

根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原标准GB5906—1997与本标准不一致的，以本标准为准。

尘肺病是我国最主要的职业病，不仅患病人数多，而且危害大，是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病，也是国家和企业赔偿的主要职业病。因此，尘肺诊断是政策性很强的工作。

1986年颁布的《尘肺的X线诊断》(GB5906—1986)是本标准的第一版本。标准执行10多年来对我国尘肺防治起到了重要作用，但也存在一些明显的不足，如某些分期基线较高；有些影象学术语不规范；随着X射线影象学技术的发展，应用新的技术对过去X射线平片的一些影像有了新的认识；特别是对标准片认识有了很大的提高，86年研制的诊断标准片在表达内容上不够准确，在技术上已落后于国际上普遍采用的高仟伏技术。1997年6月16日发布的GB5906—1997版本仅对1986年版本的附录B和附录D作了修订，删去了附录C。没有对标准进行全面修订。因此，根据有关标准修订的规定，对本标准提出修订。修订的主要内容是：

a)标准名称改为“尘肺病诊断标准”

b)密集度分级和ILO分类接轨，采用四大级和十二小级分级(附录B)；

c)在附录B中提出了总体密集度的判定方法；

d)附录B中增加了小阴影形态和大小的记录方法；

e)在附录B中删除了“斑片条”、“发白区”

f)在附录B中对胸膜斑有更明确的规定；

g)增写了附录F(标准的附录)《尘肺诊断读片要求》；

h)研制了尘肺诊断高仟伏标准片，增加了表达小阴影标准密集度的组合片。

本标准的附录A是资料性附录，附录B、C、D、E、F是规范性附录。

本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。

本标准由中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所负责起草，参加起草单位有上海市职业病医院、辽宁省劳动卫生职业病研究所、鞍山钢铁公司劳动卫生研究所、上海市杨浦区中心医院、广东省职业病防治院、广州市职业病防治院、北京医院、北京市疾病预防控制中心、北京大学第三医院。

本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。

尘肺病诊断标准

Diagnostic Criteria of Pnemoconioses

GBZ70-2002

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。

1 范围

本标准规定了尘肺病的诊断原则和尘肺病的X射线分期本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病。

2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB/T16180 职工工伤与职业病致残程度鉴定

3 诊断原则

根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。

4 X射线胸片表现分期

4.1 无尘肺(0)

a)0：X射线胸片无尘肺表现。

b)0+：胸片表现尚不够诊断为I者。

4.2 一期尘肺(Ⅰ)

a)Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。

b)Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。

4.3 二期尘肺(Ⅱ)

a)Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

b)Ⅱ+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。

4.4 三期尘肺(Ⅲ)

a)Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。

b)Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。

5 处理原则

5.1 治疗原则

尘肺病人应及时调离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其它并发症，以期减轻症状、延缓病情进展、提高病人寿命、提高病人生活质量。

5.2 其他处理

根据尘肺X射线分期及肺功能代偿情况，需要进行致残能力鉴定的依照GB/T16180处理。

6 正确使用本标准的说明

见附录A（资料性附录），见附录B、C、D、E、F（规范性附录）

附录A (资料性附录)

正确使用本标准的说明

A.1 本标准的适用范围

本标准适用于1987年11月5日卫防字第60号《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》中所列的12种尘肺，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。

A.2 诊断原则

尘肺诊断的前提条件是必须有确切的职业性粉尘接触史。

尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有明确的特异性，因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其它肺部疾病，如肺结核、肺癌及其它各种弥漫性肺纤维化、结节病、含铁血红素沉着症等。

A.3 尘肺X射线分期

根据X射线胸片影象学改变的程度，将尘肺分为：一期尘肺(Ⅰ)、二期尘肺(Ⅱ)、三期尘肺(Ⅲ)，“0”为无尘肺。

各期内分别增加的0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，只是为更好地进行动态观察和健康监护，不是独立的一个期别。

A.4 小阴影密集度的判定

本标准规定的尘肺X射线分期中的小阴影的总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以4大级分级表示。

根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用4大级分级或12小级分级。

A.5 关于动态观察胸片

尘肺X线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出确诊。但特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出诊断。



附录B (规范性附录)

尘肺诊断标准名词及判定方法

B.1 肺区划分方法

将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。

B.2 小阴影

指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。

B.2.1 形态和大小

小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。

B.2.1.1 圆形小阴影

以字母p、q、r表示： p：直径最大不超过1.5mm；

q：直径大于1.5mm，不超过3mm；

r：直径大于3mm，不超过10mm。

B.2.1.2 不规则形小阴影

以字母s、t、u表示： s：宽度最大不超过1.5mm； t：宽度大于1.5mm，不超过3mm； u：宽度大于3mm，不超过10mm。

B.2.1.3 记录方法

阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q，s/p，q/t等。

B.2.2 密集度

指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。

B.2.2.1 四大级分级

密集度可简单地划分为四级：0、1、2、3级。 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。 1级：有一定量的小阴影。 2级：有多量的小阴影。 3级：有很多量的小阴影。

B.2.2.2 十二小级分级

小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0/-，0/0，0/l；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监护。读片及记录方法如下：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级，若其小阴影密集度与标准片基本相同，先记录为1/1，2/2，3/3。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如2/1或2/3，前者含义是密集度属2级，但1级也要认真考虑；后者含义是密集度属2级，但3级也要认真考虑。

B.2.2.3 分布范围及总体密集度判定方法

a)判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二；

b)小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数。 c)总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。

B.3 大阴影

指肺野内直径或宽度大于10mm以上的阴影。

B.4 小阴影聚集

指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。

B.5 胸膜斑

长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。

接触石棉粉尘，胸片表现为0+者，如出现胸膜斑，可诊断为Ⅰ期；胸片表现为Ⅰ+者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为Ⅱ期；胸片表现为Ⅱ+者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为Ⅲ期。

B.6 附加符号

a)bu肺大泡

b)ca肺癌和胸膜间皮瘤

c)cn小阴影钙化

d)cp肺心病

e)cv空洞

f)ef胸腔积液

g)em肺气肿

h)es淋巴结蛋壳样钙化

i)ho蜂窝肺

j)pc胸膜钙化

k)pt胸膜增厚

l)px气胸

m)rp类风湿性尘肺

n)tb活动性肺结核

附录C (规范性附录) 胸片质量与质量评定

C.1 胸片质量

C.1.1 基本要求

a)必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠；

b)片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠；

c)照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。

C.1.2 解剖标志显示

a)两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带。

b)心缘及横膈面成像锐利。

c)两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好。

d)气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓。

e)心后区肺纹理可以显示。

f)右侧膈顶一般位于第十后肋水平。

C.1.3 光密度

a)上中肺野最高密度应在1.45—1.75之间；

b)膈下光密度小于0.28；

1986年版的“尘肺病诊断标准”中建立了国家尘肺病诊断标准片。要求各单位在尘肺诊断过程中都要与国家尘肺诊断标准片对照。此制度一直沿用至今。

尘肺标准片阅片解读

点击箭头处“蓝色字”，关注我们哦！！

尘肺标准片阅片解读

一、概述新版《尘肺病诊断标准（GBG70—2009）》由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出、卫生部批准。自2009年11月1日起实施。新标准明确规定，必须用传统高千伏胸片作为尘肺检查诊断的标准用片。尘肺病诊断结论的表述是：具体尘肺病名称+期别，如矽肺一期、煤工尘肺二期等。观察对象：粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察。关于动态观察胸片：尘肺X线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出确诊。但特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出诊断。二、尘肺病诊断原则尘肺诊断的前提条件是必须有确切的职业性粉尘接触史。尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有明确的特异性，因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其它肺部疾病，如肺结核、肺癌及其它各种弥漫性肺纤维化、结节病、含铁血红素沉着症等。对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。

三、我国尘肺X线诊断标准1、无尘肺（代号O） 1） O：X线胸片无尘肺表现。 2） O+：胸片表现尚不够诊断为“Ⅰ”者。2、一期尘肺（代号Ⅰ） 1）Ⅰ：有总密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。 2）Ⅰ+：有总密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。3、二期尘肺（代号Ⅱ） 1）Ⅱ：有总密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总密集度3级的小阴影，分布范围达到4 个肺区。 2）Ⅱ+：有总密集度3 级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够定为“Ⅲ”者。4、三期尘肺（代号Ⅲ） 1）Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm , 短径不小于10mm 。 2） Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影的面积的总和超过右上肺区面积者。